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标准解读及实施策略
谭申生
上海交通大学从属第六人民医院
年3月
综合医院等级复评审标准解读及实施策略
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汇报提要
一、三级综合医院评审标准解读
二、三级综合医院评审方法解析
三、三级综合医院评审中主要问题
四、迎接评审应对策略
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一、三级综合医院评审标准解读
1、评审标准实施细则基本结构
共设置7章73节378条标准与监测指标
第一章至第六章各章节条款分布
章
节
条
款
关键条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院服务
8
33
38
5
第三章 患者安全
10
25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与连续改进
27
163
379
27
第五章 护理管理与质量连续改进
5
30
53
2
第六章 医院管理
11
60
107
6
累计
67
342
636
48
第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标监测与追踪评价
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2、评审分类指标组成
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功效和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置
规划定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、负担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其结果推广
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者正当权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
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第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术后
发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
五、特殊药品管理，提升用药安全
六、临床“危急值”汇报制度
七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与降低患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参加医疗安全
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一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与连续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径与单病种质量管理
与连续改进
五、住院诊疗管理与连续改进
六、手术治疗管理与连续改进
七、麻醉管理与连续改进
八、急诊管理与连续改进
九、重症医学科管理与连续改进
十、感染性疾病管理与连续改进
十一、中医管理与连续改进
十二、康复治疗管理与连续改进
十三、疼痛治疗管理与连续改进
、
十四、精神科疾病管理与连续改进（可选）
十五、药事和药品使用管理与连续改进
十六、临床检验管理与连续改进
十七、病理管理与连续改进
十八、医学影像管理与连续改进
十九、输血管理与连续改进
二十、医院感染管理与连续改进
二十一、介入诊疗管理与连续改进
二十二、血液净化管理与连续改进
二十三、临床营养管理与连续改进
二十四、医用氧舱管理与连续改进（可选）
二十五、放射治疗管理与连续改进（可选）
二十六、其它特殊诊疗管理与连续改进
二十七、病历（案）管理与连续改进
第四章 医疗质量安全管理与连续改进
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第五章 护理管理与质量连续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决议执行机制，实施管理问责制
三、依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
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第七章 日常统计学评价
第一节 医院运行基本监测指标
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节 单病种质量指标
第四节 重症医学（ICU）质量监测指标
第五节 合理用药监测指标
第六节 医院感染控制质量监测指标
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3、评审重点
（1）急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种
流程规范；紧急抢救及急会诊
（2）费用控制管理：
医保患者费用管理；药品占总收入百分比
（3）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项通知；满意
度调查
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（4）投诉管理：
纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；
第三方调解
（5）严格执行查对制度：
患者身份识别；标本、给药、输血识别查对；术前
患者、部位及术式查对
（6）关键交接流程管理：
产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续
（7）腕带识别管理：
制度及使用情况
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