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专业合同封面
COUNTRACT COVER
甲 方： XXX
乙 方： XXX
PERSONAL
RESUME
代为查询病历的授权委托书样式
本合同目录一览
1. 委托人信息
委托人姓名
委托人身份证号码
委托人联系方式
2. 受托人信息
受托人姓名
受托人身份证号码
受托人联系方式
3. 病历查询目的
查询原因
查询时间
查询地点
4. 病历查询内容
查询范围
查询项目
查询要求
5. 病历查询方式
查询途径
查询方法
查询期限
6. 权限授权
查询权限
保密义务
责任承担
7. 合同期限
合同生效时间
合同终止条件
合同解除方式
8. 保密条款
保密内容
保密期限
违约责任
9. 费用承担
查询费用
其他费用
付款方式
10. 违约责任
违约情形
违约责任承担
争议解决
11. 合同解除
合同解除条件
合同解除程序
合同解除后的责任
12. 争议解决
争议解决方式
争议解决机构
争议解决费用
13. 合同附件
附件名称
附件内容
附件效力
14. 合同签署
签署日期
签署地点
签署人
第一部分：合同如下：
1. 委托人信息
委托人姓名：
委托人身份证号码：05678
2. 受托人信息
受托人姓名：
受托人身份证号码：8765432**********
3. 病历查询目的
查询原因：为委托人的病情评估和治疗方案提供依据
查询时间：自本合同生效之日起30日内
查询地点：委托人所在医院病历管理部门
4. 病历查询内容
查询范围：自出生以来的全部病历资料
查询项目：病史、检查报告、治疗方案、用药记录等
查询要求：确保查询到的病历资料真实、完整、准确
5. 病历查询方式
查询途径：通过委托人所在医院病历管理部门进行查询
查询方法：出示本合同和受托人有效身份证件，由医院工作人员协助查询
查询期限：自本合同生效之日起30日内完成查询
6. 权限授权
查询权限：受托人有权代表委托人查询上述病历资料
保密义务：受托人应严格保守查询到的病历资料，不得泄露给任何第三方
责任承担：若因受托人违反保密义务导致病历资料泄露，受托人应承担相应的法律责任
7. 合同期限
合同生效时间：自双方签字盖章之日起生效
合同终止条件：本合同约定的查询目的实现或查询期限届满
合同解除方式：双方协商一致，可解除本合同
8. 保密条款
保密内容：本合同项下的所有信息，包括但不限于病历资料、委托人信息、受托人信息等
保密期限：自本合同生效之日起至病历查询目的实现或查询期限届满之日起5年
违约责任：若一方违反保密义务，导致保密信息泄露，应承担违约责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的损失
9. 费用承担
查询费用：受托人查询病历所需费用由委托人承担
其他费用：因查询病历产生的其他相关费用，如交通费、复印费等，由双方另行协商解决
付款方式：委托人应在受托人完成查询后5个工作日内，以银行转账或现金形式支付相关费用
10. 违约责任
违约情形：任何一方违反本合同约定的条款，包括但不限于未按时支付费用、泄露保密信息等
违约责任承担：违约方应承担违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失、继续履行合同等
争议解决：如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼
11. 合同解除
合同解除条件：出现本合同约定的解除条件，如一方违约、查询目的无法实现等
合同解除程序：任何一方要求解除合同时，应提前30日书面通知对方，并说明解除原因
合同解除后的责任：合同解除后，双方应按照约定各自承担相应的责任，并互不追究
12. 争议解决
争议解决方式：双方应通过友好协商解决争议
争议解决机构：协商不成的，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼
争议解决费用：因解决争议而产生的费用，包括但不限于诉讼费、律师费等，由败诉方承担
13. 合同附件
附件名称：病历查询授权委托书
附件内容：受托人查询病历的具体授权范围、查询方式、查询期限等
附件效力：本合同附件与本合同具有同等法律效力
14. 合同签署
签署日期：____年__月__日
签署地点：____市____区____街道____号
签署人：委托人（签字）、受托人（签字）
第二部分：第三方介入后的修正
15. 第三方介入的概念和范围
第三方定义：在本合同中，第三方指除委托人、受托人以外的，根据本合同约定参与合同履行或提供服务的任何个人、法人或其他组织。
第三方介入范围：第三方可包括但不限于中介方、咨询机构、评估机构、律师事务所、会计师事务所等。
16. 第三方介入的引入
引入方式：委托人、受托人可协商一致引入第三方参与合同履行，具体事宜应在合同中明确约定。
引入程序：引入第三方前，双方应书面通知对方，并经对方同意。
17. 第三方责任限额
责任限额定义：第三方在本合同项下承担的责任，其赔偿总额不得超过合同约定的赔偿限额。
赔偿限额约定：合同双方可协商确定第三方责任限额，并在合同中明确约定。
责任限额的调整：如需调整第三方责任限额，双方应书面通知对方，并经对方同意。
18. 第三方责权利
责任：第三方应按照合同约定履行其职责，并对因自身原因造成的损失承担赔偿责任。
权利：第三方有权要求委托人、受托人提供必要的协助和配合，以完成其职责。
利益：第三方有权根据合同约定获得相应的报酬。
19. 第三方与其他各方的划分说明
责任划分：第三方仅对自身职责范围内的行为负责，委托人、受托人对第三方职责范围外的行为承担责任。
义务划分：第三方应履行合同约定的义务，委托人、受托人应履行各自合同约定的义务。
权利划分：第三方享有合同约定的权利，委托人、受托人享有各自合同约定的权利。