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专业合同封面
COUNTRACT COVER
甲 方： XXX
乙 方： XXX
PERSONAL
RESUME
出院协议自保
本合同目录一览
1. 协议双方基本信息
协议甲方
协议乙方
2. 协议背景及目的
协议背景
协议目的
3. 甲方出院情况
出院原因
出院日期
出院诊断
4. 乙方自保责任
自保范围
自保责任
自保期限
5. 甲方权益保障
权益内容
权益实现方式
权益争议解决
6. 乙方责任范围
责任内容
责任承担方式
责任免除条件
7. 甲方费用承担
费用构成
费用支付方式
费用争议解决
8. 乙方费用承担
费用构成
费用支付方式
费用争议解决
9. 协议履行期限
协议生效日期
协议履行期限
10. 协议变更与解除
协议变更
协议解除
11. 违约责任
违约情形
违约责任承担
违约责任免除
12. 争议解决方式
争议解决途径
争议解决机构
争议解决程序
13. 合同附件
附件一：出院证明
附件二：费用明细表
附件三：其他相关文件
14. 其他约定事项
通知方式
争议管辖
合同份数及效力
合同生效条件
第一部分：合同如下：
1. 协议双方基本信息
协议甲方
名称：_______
地址：_______
法定代表人：_______
联系方式：_______
协议乙方
名称：_______
地址：_______
法定代表人：_______
联系方式：_______
2. 协议背景及目的
协议背景
鉴于甲方因_______原因入院治疗，经治疗痊愈后，双方经协商一致，达成如下出院协议。
协议目的
为了明确双方在甲方出院后的权益和义务，确保甲方的合法权益得到保障，双方特订立本协议。
3. 甲方出院情况
出院原因
甲方因_______原因入院治疗，经诊断，甲方病情已得到有效控制，符合出院条件。
出院日期
甲方出院日期为_______年_______月_______日。
出院诊断
甲方出院诊断为_______。
4. 乙方自保责任
自保范围
乙方对本协议约定的甲方权益保障、费用承担等事项承担自保责任。
自保责任
乙方应按照本协议约定，在甲方出院后，承担相应的自保责任。
自保期限
自本协议生效之日起至甲方权益保障期限结束之日止。
5. 甲方权益保障
权益内容
1. 乙方对甲方提供的医疗服务、药品等费用承担自保责任；
2. 乙方对甲方在出院后的康复、护理等费用承担自保责任；
3. 乙方对甲方在出院后的意外伤害、疾病等风险承担自保责任。
权益实现方式
1. 向乙方提出权益请求；
2. 乙方在收到甲方权益请求后，按照本协议约定履行自保责任。
权益争议解决
如甲乙双方在权益保障方面发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
6. 甲方费用承担
费用构成
1. 住院期间产生的医疗费用；
2. 出院后的康复、护理等费用；
3. 其他经双方约定的费用。
费用支付方式
甲方费用支付方式如下：
1. 甲方应按照本协议约定，在规定的时间内向乙方支付费用；
2. 乙方应在收到甲方支付的费用后，按照本协议约定履行自保责任。
费用争议解决
如甲乙双方在费用支付方面发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
8. 乙方费用承担
费用构成
1. 甲方住院期间产生的医疗费用；
2. 甲方出院后的康复、护理等费用；
3. 甲方在协议期限内发生的意外伤害、疾病等风险赔偿费用；
4. 乙方因履行本协议而产生的其他合理费用。
费用支付方式
乙方费用支付方式如下：
1. 乙方应在甲方住院期间，按照医疗机构的收费标准，及时支付相关费用；
2. 乙方应在甲方出院后，按照本协议约定，支付康复、护理等费用；
3. 乙方应在甲方发生意外伤害、疾病等风险事件后，按照本协议约定，及时支付赔偿费用；
4. 乙方应在协议履行过程中，按照本协议约定，支付其他合理费用。
费用争议解决
如甲乙双方在费用支付方面发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
9. 协议履行期限
协议生效日期
本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
协议履行期限
本协议履行期限为_______年，自协议生效之日起计算。
10. 协议变更与解除
协议变更
本协议的任何变更，必须经甲乙双方书面同意，并签订书面变更协议。
协议解除
1. 协议期满自动解除；
2. 双方协商一致解除；
3. 因不可抗力导致协议无法履行；
4. 一方违约，另一方有权解除协议。
11. 违约责任
违约情形
1. 乙方未按本协议约定支付费用的；
2. 甲方未按本协议约定履行义务的；
3. 双方其他违约行为。
违约责任承担
1. 违约方应承担违约责任，向守约方支付违约金；
2. 违约金数额由双方协商确定，或按照法律规定计算；
3. 违约责任不免除双方应承担的其他责任。
违约责任免除
1. 因不可抗力导致违约的，违约方不承担违约责任；
2. 因第三方原因导致违约的，违约方不承担违约责任。
12. 争议解决方式
争议解决途径
甲乙双方发生争议，应通过友好协商解决。
争议解决机构