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临床基本护理技术
医疗护理文件的记录与书写
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项目十七 医疗护理文件执行与统计
医疗护理文件的记录与书写
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§1. 医疗与护理文件 统计、管理要求
一、医疗与护理文件统计主要意义
1．沟通信息
2．提供教学与科研资料
3．提供评价依据
4．提供法律依据
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二、书写要求
（一）统计内容必须及时、准确、客观、真实、完整。
（二）文字简明扼要，应用医学术语和公认缩写
（三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。
（四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。
（五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理文书责任。
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三、医疗与护理文件管理要求及排列要求
（一）医疗与护理文件管理
1．各种护理文件按要求放置，统计或使用后必须归放原处。
2．必须保持护理文件清洁、整齐、完整，预防污染、沾污、破损、拆散及丢失。
3．患者与家眷 不得随意翻阅医疗与护理文件统计资料，不得私自将医疗护理文件带出病房。
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4．护理文件应妥善保留，各种统计保留期限为：
体温单、医嘱统计单、尤其护理统计单作为病历一部分随病历放置，患者出院后送病案室长久保留。
病区汇报本保留1年，医嘱本保留2年，以备查阅。
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住院期间病案排列次序
1．体温单
2．医嘱单
3．入院病历及入院统计
4．诊疗、治疗计划
5．病程统计
6．会诊单
7．辅助诊疗检验汇报单
8．护理统计单
9．病案首页
10．住院证
11．门诊病案
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出院（转院、死亡）后病案排列次序
1．病案首页
2．住院证（死亡者加死亡汇报单）
3．出院或死亡统计
4．入院病历及入院统计
5．诊疗、治疗计划
6．病程统计
7．会诊统计
8．辅助诊疗检验汇报单
9．护理统计文件
10．病案首页
11．医嘱单
12．体温单
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§
一、体温单
（一）眉栏
（二）42—40℃横线之间
（三）体温、脉搏、呼吸统计
（四）底栏各项
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二、医嘱单
医嘱：医生确定治疗、检验等计划书面嘱咐，是护士执行治疗等工作主要依据，还是护士完成医嘱前后查核依据。
（一）医嘱内容
医嘱内容包含：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品（应注明剂量、用药路径、时间或次数）、各种治疗、检验、术前准备及医生、护士署名。
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