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翁智远
病例讨论暨指南学习
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病例一
患者刘某某，男，30岁
主诉：车祸致上腹痛12小时
12小时前因车祸致上腹痛，伴面色苍白、四肢冰凉，急送至连江县医院，经输血、补液扩容后行急诊手术“脾切除+肠系膜上动脉裂伤修补术+十二指肠破裂修补术”
术后患者神志未清醒，遂紧急转入我院急诊科
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急诊情况
生命征：神志昏迷，BP 60/40mmHg，HR 112次/分
血常规：*109/L，N% %,
Hb 79g/L,Hct ,Plt 79*109/L
急诊生化：K ,Na 142mmol/L,
Cl 115mmol/L,Ca ,
Bun //L,Scr 104umol/L,
Glu
凝血全套：PT ,APTT ,TT ,
Fib g/L
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我院急诊予输血、补液，并予多巴胺升压等治疗后血压升至110/60mmHg，但心率仍达130次/分以上，神志未恢复
经多科会诊后以“全身多发伤、失血性休克”收住ICU
既往5年前外院行“右腹股沟斜疝修补术”，平素体健，个人史、家族史无特殊
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入住ICU时情况
生命征：神志浅昏迷，，HR 135次/分，R 20次/分，BP 76/45mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，四肢有自主活动
留置胃管连续胃肠减压，引流出黄褐色液体
腹部膨隆，腹带包扎，中上腹见长约18cm手术切口，敷料覆盖，左肋下见长约20cm手术切口，切口敷料渗血显著
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治疗一
重症监护、呼吸机辅助呼吸
输注悬浮红细胞、血浆、冷沉淀，晶体及胶体溶液补液扩容、血管活性药品升压、制酸、抑酶等
因患者躁动予哌替啶镇痛，力月西镇静处理
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治疗二
入院后第2天出现腹部切口全层裂开，肠管膨出，遂急诊全麻下行“剖腹探查+空肠造瘘+胆囊造瘘+横结肠造瘘+胰周引流+腹腔冲洗术”
术后加用稳可信、替硝唑、伊曲康唑等抗感染及肠外营养支持等
术后一周停用镇静药及呼吸机支持，神志转清，予拔除左脾窝及右肝下引流管，余引流管及胃肠减压管仍保留，转入胃肠外科继续住院39天后好转出院
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出院诊疗
全身多发伤
急性支气管肺炎
脾切除术后
十二指肠破裂修补术后
肠系膜上动脉破裂修补术后
右腹股沟斜疝术后等
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病例二
患者黄某某，男，77岁
主诉：胸闷伴恶心呕吐腹痛10小时，加剧2小时
于入院前10小时在游玩时不慎摔倒，随即感胸闷伴恶心，并呕吐一次，当地诊所测血压198/80mmHg，予静滴药品后血压下降，胸闷缓解，遂回宾馆休息
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今后出现全腹闷痛，再次出现胸闷恶心，入院前2小时加剧，疼痛无法忍受，伴面色苍白、四肢抖动，遂由家人急诊送入院
既往患者高血压病史10余年，未规则服药，血压控制不详
吸烟30年，每日一包，戒烟20余年，饮酒50余年，每日3瓶啤酒或4两白酒
余个人史、家族史无特殊
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