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中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中华心血管病杂志编辑委员会前 言
冠状动脉粥样硬化性心脏病〔简称冠心病〕是当今世界威逼人类安康最重要的心血管 疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或堵塞所致的心肌缺血坏死。心肌 血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌 灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和二者结合的杂交手术治疗。近年来，随着技术和器械的不断进步，PCI 已成为冠心病治疗的重要手段。中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年临床医学证据的根底上，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特别患者处理、围术期药物治疗、二级预防等问题进展了全面争论。在2025 年中国PCI 指南根底上，参考 2025 年和 201 1 年近公布的国际相关指南。择其更的重要学术内容，达成共识，编写了中国PCI 指南 2025 简本。
为了便于读者了解PCI 对某一适应证的价值或意义，本指南对推举类别的表述沿用国际通用的方式：
I 类：指已证明和〔或〕全都公认有益、有用和有效的操作或治疗，推举使用。Ⅱ类：指有用／有效的证据尚有冲突或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa 类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb 类：有关证据／观点尚不能被充分证明有用／有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指已证明和〔或〕全都公认无用和〔或〕无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推举使用。
对证据来源的水平表达如下：
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机比照争论。
证据水平C：仅为专家共识意见和〔或〕小规模争论、回忆性争论、注册争论。
危急评分和风险分层
危急评分和危急分层用于推测心肌血运重建手术死亡率或术后主要不良心血管大事发生率，从而为选择适宜的血运重建手段供给参考。常用的危急评分模型的特点如下
欧洲心脏危急评估系统( EuroSCORE)：用于推测外科手术死亡率，最近有人将其用于 PCI 或外科手术主要不良心脏大事( MACE)的推测。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。
SYNTAX 评分系统：是PCI 人群术后MACE 的独立推测因素，但不适用于CABG 术后MACE 的推测。可通过确定PCI 术后高风险人群从而有助于选择最正确治疗策略。
美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)‘叫：已得到了承受PCI 患者的验证，仅用于PCI 患者的风险评价。
美国胸外科医师协会评分( STS)‘71 及年龄一肌酐一射血分数( ACEF)评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。
以上评分标准及推举级别详见表l
心脏团队争论决策
建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资 料进展评价，对简单病变患者共同制定心肌血运重建策略，给患者供给最正确治疗选择。目前中国绝大多数医院是内、外科分设分治，尚未形成团队，对这类医院，建议实施“心内科与心外科联合会诊”，对简单 3 支或简单左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分敬重患者意愿。未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能准时参与联合会诊，应经心血管内科专业 3 名或以上副主任医师或主任医师会诊后打算治疗策略。
术前诊断和影像学检查
运动试验和心脏影像学可用于帮助确诊冠心病、评估稳定性冠心病的缺血状况、对稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征( ACS)患者进展危急分层、帮助选择治疗策略及评价治疗效果，详见表 2。
稳定性冠心病的血运重建治疗
具有以下特征的患者进展血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄>50%(I A)；前降支近段狭窄≥70u/o(IA)；伴左心室功能减低的 2 支或 3 支病变(IB)；大面积心肌缺血〔心肌核素等检测方法证明缺血面积大于左心室面积的10u/o，IB〕。非前降支近段的单支病变， 且缺血面积小于左心室面积 10 010 者，则对预后改善无助(ⅢA)。
具有以下特征的患者进展血运重建可以改善病症：任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药助制定治疗决策，详见表 3。
非 ST 段抬高型 ACS( NSTE-ACS)的血运重建治疗
对 NSTE-ACS 患者应当进展危急分层，依据危急分层打算是否行早期血运重建治疗。推举承受全球急性冠状动脉大事注册( GRACE)危急评分作为危急分层的首选评分方法。
冠状动脉造影假设显示适合PCI，应依据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；假设显示为多支血管病变且难以推断罪犯血管，最好行血流储藏分数检测以打算治疗策略。建议依据GRACE 评分是否>140 及高危因素的多少，作为选择紧急(<2 h)、早期(<24 h)以及延迟〔72 h 内〕有创治疗策略的依据，详见表 4。
需要行紧急冠状动脉造影的状况：(1)持续或反复发作的缺血病症。(2)自发的 ST 段动态演化〔压低> mV 或短暂抬高〕。(3)前壁导联V2~V4 深的 ST 段压低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液动力学不稳定。(5)严峻室性心律失常。
急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗
对 STEMI 的再灌注策略主要建议如下：建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接 PCI 的中心(IA)，假设患者被送到有急诊 PCI 设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生〔事先已建立好固定联系者〕快速到该医疗机构进展直接PCI(Ⅱb C); 急诊 PCI 中心须建立每天 24 h、每周 7 天的应急系统，并能在接诊 90 min 内开头直接PCI(I B)；如无直接 PCI 条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑赐予全量溶栓剂〔Ⅱa Ah 除心原性休克外，PCI〔直接、补救或溶栓后〕应仅限于开通罪犯病变(ⅡaB)；在可行直接PCI 的中心，应避开将患者在急诊科或监护病房进展不必要的转运(ⅢA)；对无血液动力学障碍的患者，应避开常规应用主动脉球囊反搏(ⅢB)。详见表5。
心原性休克：对 STEMI 合并心原性休克患者不管发病时间也不管是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，假设病变适宜，马上直接PCI(I B)，建议处理全部主要血管的严峻病变， 到达完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能快速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持
( IB)。
特别人群血运重建治疗
糖尿病：冠心病合并糖尿病患者无论承受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患 者差，再狭窄率也高。对于 STEMI 患者，在推举时间期限内 PCI 优于溶栓(I A);对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议行血运重建以增加无主要不良心脑血管大事生存率(IA)；使 用药物洗脱支架( DES)以削减再狭窄及靶血管再次血运重建(IA)；对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影/PCI 术后应亲热监测肾功能(IC)；缺血范围大者适合于行CABG〔特别是多支病变〕，假设患者手术风险评分在可承受的范围内，推进展CA8G 而不是PCf(hra B)； 对已翘有肾功能损害的患者行PCI，应在术前停用二甲双胍(Ⅱb C)，服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI 术后复查觉察肾功能有损害者，亦应停用二甲双胍；不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液(ⅢB)。
慢性肾病：慢性肾病患者心血管死亡率增高，特别是合并糖尿病者。假设适应证选择正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。建议术前应用估算的肾小球滤过率(eGFR)
评价患者的肾功能〔轻度肾功能不全：60ml．min
． m ≤eGFR<90 ml．min . ；
-1 -2 _1 -2
中度肾功能不全：30 ml．min ． m ≤eGFR<60 ml．min ． m ；重度肾功能不全：
-1 -2 -1 -2
eGFR<30ml．min ． m 〕。对于轻、中度慢性肾病，冠状动脉病变简单且可以耐受CABG
-1 -2
的患者，建议首选CABG(Ⅱa B);假设实施PCI 应评估比照剂加重肾损害的风险，术中尽量严格掌握比照剂的用量，且考虑应用DES，而不推举用裸金属支架(BMS，Ⅱb C)。
为预防比照剂导致的急性肾损伤，冠心病合并慢性肾病者应在PCI 围术期实行预防措施。详见表 6。
合并CHF:冠心病是CHF 的主要缘由。合并CHF 者行血运重建的围术期死亡风险增加
50%~30%。对于 CHF 合并心绞痛的患者，推举 CABG 应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变〔前降支和盘旋支的近段狭窄〕以及前降支近段狭窄合并2 或 3 支血管病变患者(I B)。左心室收缩末期容积指数>60 ml/m2 和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG，必要时行左心室重建术(Ⅱb B)。如冠状动脉解剖适合，估量CABG 围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI(Ⅱb C)。
再次血运重建：对于 CABG 或 PCI 术后消灭桥血管失败或支架内再狭窄、支架内血 栓形成的患者，可能需要再次CABG 或PCI。选择再次CABG 或 PCI 应由心脏团队或心内、外科医生会诊打算，详见表 7。
特别病变的 PCI
慢性完全闭塞病变( CTO)病变的PCI:CTO 定义为大于 3 个月的血管闭塞。疑诊冠心病的患者约 1/3 造影可见≥1 条冠状动脉CTO 病变。虽然这局部患者大多数〔即使存在侧支循环〕负荷试验阳性，但是仅有 8%~15%的患者承受PCI。这种 CTO 发病率和承受PCI 的比例呈明显反差的缘由，一方面是开通CTO 病变技术要求高、难度大，另一方面是由于开通CTO 后患者获益程度有争议。因此目前认为，假设患者有临床缺血病症，血管解剖条件适宜，由阅历丰富的术者〔成功率> 80%〕开通 CTO 是合理的(Ⅱa B)。CTO 开通后，与置入BMS 或球囊扩张比照，置人DES 能显著降低靶血管重建率(IB)。
分叉病变的介入治疗：如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置人支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略( IA)。假设边支血管粗大、边支闭塞风险高或估量再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的(Ⅱa B)。
特别状况下 PCI 手术相关问题
在某些特别状况下，需要应用特别的器械和药物帮助完成PCI，详见表 8。
对于 DES 的应用，应当强调患者能够耐受并依从至少12 个月的双联抗血小板药物。DES 在以下状况下不建议应用：(1)在紧急状况下不能获得准确临床病史者。(2)已预知服用双联 抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。(3)短时间内可 能因需要承受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗。(4)有高出血风险。(5)对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏。(6)患者有需要长期抗凝的猛烈指征。
抗栓药物
一、择期PCI
阿司匹林：术前已承受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI 前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI 术前至少 2h，最好 24 h 前赐予阿司匹林 300 mg 口服。
氯吡格雷：PCI 术前应赐予负荷剂量氯吡格雷，术前6h 或更早服用者，通常赐予氯吡格雷 300 mg 负荷剂量。假设术前 6h 未服用氯吡格雷，可赐予氯吡格雷600 mg 负荷剂量，
此后赐予 75 mg/d 维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进展介入治疗可停用氯吡格雷。
肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与血小板糖蛋白( GP)Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂合用者，围术期一般肝素剂量应为50~70 U/kg;如未与GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂合用，围术期一般肝素剂量应为 70～100 U/kg。
二、NSTE-ACS 的 PCI
阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在PCI 术前赐予阿司匹林负荷量 300 mg
口服，已服用阿司匹林的患者术前赐予阿司匹林100~300 mg 口服。
氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者术前可赐予600 mg 负荷剂量，其后 75 mg/d 连续维持。有争论说明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持 7d，以后改为75mg/d维持，可削减心血管不良大事而不明显增加出血[1，8]。
已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS 患者，可考虑术前再赐予氯吡格雷300~600 mg 负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg、2 次/d；或口服普拉格雷负荷量 60 mg，
维持剂量 10 mg/d。
GPⅡb／Ⅲa 受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施PCI 时使用替罗非班。
术前及术后抗凝药物的使用：肝素和低分子肝素应避开穿插使用。磺达肝癸钠不建议应用于eGFR<20 ml．min --2 的患者；对eGFR≥20 ml．min --2 的肾功能不全患者不需要削减剂量。对eGFR<30 ml．min --2 的患者不建议用依诺肝素； 对 eGFR 30~60 ml．min --2 的肾功能不全患者建议减半量。除非存在发生血栓高危急因素等特别状况，PCI 术后一般可停用抗凝药物。
对高危缺血风险人群〔持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常〕，应马上送人导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射一般肝素，其后实施PCI，术中必要时追加肝素。
对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定替代肝素。
对中高度缺血风险〔肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、ST 段动态变化〕，并打算在24~48 h
内实施PCI 的患者，可于术前开头使用肝素 60 U/kg，或依诺肝素 1 mg．kg-l. 12 h-l〔75
岁以上者 mg．kg-l. 12 h-l〕，或磺达肝癸钠 皮下注射，或比伐卢定 mg/kg
静脉注射〔其后 mg．kg-l. h-l 维持〕。
对低缺血风险〔肌钙蛋白阴性，无ST 段转变〕的患者，推举使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠 mg/d 皮下注射，或依诺肝素 1 mg．kg-l. 12 h-l (75 岁以上者 mg．kg-l.
12 h-l)皮下注射。