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随着现代医学的进展，中心静脉置管已成为临床治疗不行缺少的局部，它为液体，血液制品，养分液，细胞毒性药物的输入和血液动力学检测，采血及急救通道的维持供给了牢靠途径，但它往往也是导致感染的重要缘由。导管相关性感染〔catheter related bloodstream infection,CRI〕是中心静脉导管〔 central venous catheter,CVC〕插管后常见并发症，与导管类型，位置，留置时 间及护理质量有关，是导致医院内感染的主要缘由之一。有争论觉察，导管相关性感染是医源性感染的重要途径，发生率较高， 增加了医疗费用并影响患者预后，掌握和降低 CRI 显得相当重要。现将中心静脉导管感染的相关因素及护理对策综述如下。
中心静脉导管相关性感染的诊断标准
依据卫生部《医院感染诊断标准》规定，符合下述三条之一即可诊断为中心静脉导管相关性感染：静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑〔即蜂窝组织炎的表现〕；沿导管的皮下走行部位消灭非外在因素所致的苦痛性，弥散性红斑；经血管介入性操作，发热>38 度，局部有压痛，无其他缘由可解释。置管期间假设穿刺部位有红肿，压痛，脓液排出者推断为局部感染，消灭高热，寒颤等征象而无其他明显感染灶时， 高度疑心为导管相关性败血症，予以拔管并作导管尖端细菌培育和血液培育。报道 45 例 CRI 确实诊病例，病原菌前 4 位分别率依次为鲍式不动杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌
和金黄色葡萄菌，均对常用抗生素高度耐药。CRI 最常见的病原体是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。
CRI 发生的相关因素分析
导管留置时间：导管留置时间是感染的重要危急因素， 通过 305 例患者调查分析，留置时间≤2 周的感染率为 %，留置时间>2 周的感染率为 %。中心静脉导管留置时间大于七天，理论上可增加中心静脉插管相关性感染的发生率，导管放置时间越长感染概率越高。导管使用大于七天时感染率为 %，小于七天则为 %。争论结果未显示置管时间与感染率之间的关系存在统
计学意义，但争论觉察置管后 10 天内的感染发生率明显高于 10 天后，说明在 CVC 护理工作应从置管之日起就提高警觉，尤其是在置管后 6~10 天这个临界时间内， 亲热留意置管局部及患者病情变化，才能尽早觉察感染 征象并准时处理，削减 CRI 的发生。
导管留置部位：锁骨下静脉感染率比颈内静脉和锁骨上 静脉低，颈内静脉有较高的感染风险，是由于颈内静脉 靠近口咽分泌区，且较难固定，但机械性并发症较前两 者少。针对穿刺部位在血流感染率上从高到低依次为： 股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉。主要缘由为：锁骨下 静脉穿刺处皮肤菌落计数较少，皮肤油性及湿度低且容 易固定，易换药，不易污染；而颈内静脉置管不易固定，
导管头部简洁随头颈部的移动而活动，对穿刺部位皮肤造成持续刺激，同时危重患者多伴有气管切开及呼吸机关心呼吸，气管切开处的分泌物可直接污染穿刺部位， 病原菌随穿刺部位向下迁移，导致导管感染；股静脉穿刺点靠近会阴部，皮肤潮湿，细菌易于生长生殖，且简洁受到大小便的直接污染，与颈胸部相比，股静脉穿刺置管更易感染。有文献报道颈内静脉和锁骨下静脉置管的感染率明显低于股静脉置管的感染率，而且置管留置时间越长，感染的发生率越高。依据美国 CDC 的标准， 中心静脉穿刺时首选锁骨下静脉，而在国内，很多操作人员为了避开气胸等机械性并发症的发生，将颈内静脉作为中心静脉导管留置的首选。临床证明：锁骨下静脉穿刺置管感染发生率低于颈内静脉及股静脉。因此，导管穿刺部位的选择，应考虑到以下因素，包括患者的舒适度，安全性，无菌状态的维持及特别状况等。
导管的选择：抱负的中心静脉导管材料应柔韧，耐用， 光滑，能抵抗细菌，真菌和纤维蛋白黏附，从而削减感 染及内膜损伤。应用单腔静脉导管感染的发生率低于双 腔中心静脉导管，放置双腔及三腔管者随着置管时间的 延长和导管腔数的增加， CRI 的发生率明显上升，缘由可能是导管内膜形成的纤维蛋白鞘对病原微生物有保护作用，而病原微生物的完全生长约需七天，七天后释
放入血而引起感染。而多腔导管的使用频率更高，存在着一管多用〔即注射药物，有创监测，胃肠外养分等〕，接头屡次频繁开启，使污染时机明显增加，从而易发生感染。附加连接装置可增加污染的发生率，增加一个装置，污染的发生率为 %；增加两个装置，%。多腔导管发生 CRI 危急性较单腔导管明显增加， 可能的缘由是导管的每一个腔都是 CRI 发生的来源。合成的导管，如聚合氨基甲酸已脂联合银—碳—金涂层， 已应用于临床，这种型导管能够持续释放银离子，利用电荷场原理，阻断病原体在导管壁上定植，并发挥长久的抗菌作用，可以明显降低细菌定植。
置管环境和操作者娴熟程度：严格执行无菌操作规程， 置管在特地的治疗室，最好在手术室进展，环境符合预 防掌握感染的治理要求，有空气定期检测报告。由于造 成 CRI 的病原菌主要来自皮肤，导管接头等处，导管接头被认为是污染导管内面的起始部位，在触摸，插入， 更换或包扎导管时，操作者彻底洗手，戴手套，口罩， 帽子。标准娴熟的把握置管技术，争取一次成功。紧急 条件下的导管留置，假设无严格的无菌操作，事后尽快更 换，不行超过 48h。
护理对策
标准置管操作：引起 CRI 的致病菌有 4 种可能来源：皮
肤插管，导管接头，其他感染灶的血行性播散及静脉输 液的污染。前两者是最重要的感染来源。置管过程中严 格无菌操作格外重要，表皮葡萄球菌等主要与皮肤黏膜 屏障破坏有关，病菌沿导管外表对体内迁移，定植，并 简洁释放入血而造成菌血症或脓毒血症，加强医护人员 的手卫生格外重要，操作前及每次更换敷料前应认真洗 手。选择在干净环境，治疗室或相对固定的场所为患者 插管可显著降低导管感染发生率。
置管后维护：置管后的第一个 24h，局部换药一次，以后每周 1~2 次，选择透气性好的贴膜。使用导管时加强导管接口护理，削减输液污染，导管接口用酒精棉片反 复消毒优于用安尔碘棉签消毒。导管接头使用肝素帽每 3 天更换 1 次，使用正压接头每周更换 1 次，输入血制品后需准时更换导管接头。更换敷料及导管接头时要戴 无菌手套。
选择适宜的置管部位：依据不同的疾病及具体状况来选 择：气管切开患者不宜选用颈内静脉置管，易被痰液污 染；老年患者尽量不用锁骨下静脉置管，易造成气胸； 股静脉置管易被二便污染，不便利观看；挨次应先选锁 骨下静脉，再选颈内静脉，最终选股静脉；锁骨下静脉 置管时应首选右侧，这样刺破胸膜的可能性相对小，且 不会损伤胸导管。肿瘤患者由于治疗的特别性，除化疗
外，还需要实行放疗手段，头颈部肿瘤或伴有上腔静脉 压迫综合征患者，常选择股静脉置管，下肢及腹部肿瘤 常选择颈内静脉穿刺。
输液管路护理：输液液体宜现用现配，最好在干净度高 的环境下配制。在使用中，对输入血液，高养分高渗溶 液或其他较稠厚的药物时，尽可能安排在其他液体的中 间，或用生理盐水冲管，防止养分物质残留和堵管而增 加感染时机。输液装置每 24h 更换 1 次，每次输液完毕时用肝素稀释液正压封管，削减纤维蛋白的沉积和降低 细菌的移位生长。
早期觉察感染征象准时拔管：早期觉察早期治疗置管所 致的感染。动态观看穿刺点四周皮肤状况，观看有无局 部感染病症或全身病症，保持插管部位枯燥等，可为更 换置管部位或拔管供给好的条件。按美国疾病掌握中心
〔CDC〕定义局部感染为导管入口处红肿，硬结，流脓， 面积在 2cm2 内。消灭局部感染病症或有不明缘由的发热和血象上升，应高度疑心导管相关感染，马上做局部和 导管内液细菌培育，并拔除导管，赐予抗感染治疗。在 没有其他感染源状况下消灭血培育阳性，伴有白细胞增 多或严峻白细胞削减及血小板急剧下降时则提示有导 管感染可能性，应准时拔出导管，并将导管尖端做细菌 培育和药物敏感试验，依据药敏选用适宜的抗生素。
综上所述，选择适宜的置管部位，导管型号，定期更换 三通和各种连接收路，选择透气性好的敷料，严格的无 菌技术和消毒措施，加强护理操作人员的培训可明显减 少导管相关感染的发生。