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第一部分：医疗质量管理与连续改善
第二部分：业务学习与三基三严培训
第三部分：重点项目管理
科室：
年度：
武城县人民医院
目录
一、医疗质量管理与连续改善 ........................2-44页
医疗质量连续改善登记表填写规定.........................4
科室医疗质量管理小组成员及职责分工.....................5
医疗质量管理和连续改善计划（内科系统）.................6
年度每月医疗质量控制重点 （内科系统）..................8
医疗质量管理和连续改善计划（外科系统）.................9
年度每月医疗质量控制重点 （外科系统）..................10
科室平常医疗质量管理与连续改善记录.....................11-13
第一季度医疗质量结果评价、分析与改善活动...............14-16
医务科医疗质量检查反馈 ................................17
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施...............18
科室平常医疗质量管理与连续改善记录.....................19-21
第二季度医疗质量结果评价、分析与改善活动...............22-24
医务科医疗质量检查反馈 ................................25
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施...............26
科室平常医疗质量管理与连续改善记录.....................27-29
第三季度医疗质量结果评价、分析与改善活动...............30-32
医务科医疗质量检查反馈 ................................33
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施...............34
科室平常医疗质量管理与连续改善记录.....................35-37
第四季度医疗质量结果评价、分析与改善活动...............38-40
医务科医疗质量检查反馈 ................................41
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施...............42
全年医疗工作总结 ......................................43
备注页.................................................44
二、科室业务学习与三基三严培训.........................46-63
三、重点项目管理.......................................64-87
急危重症疑难病例讨论记录..............................................................65-76
死亡病例讨论记录..............................................................................77-81
重点项目质控与管理..........................................................................82-87
医疗安全（不良）事件登记表（含差错、纠纷）...........................88
科研、新技术新项目、论文、专利、登记表...................................89
备注页..................................................90-91
第一部分
医疗质量管理与连续改善
医疗质量连续改善登记表填写规定
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量连续改善登记表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量连续改善计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、平常科室医疗质量连续改善登记表规定每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年终对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长： 主任
成员； 副主任
质控员：
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一负责人。
具体职责分工：
主 任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
医疗质量管理和连续改善计划（内科系统）
一、需要改善的内容
（一）医疗制度、医疗技术 
：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情批准谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
，笔迹的清楚性；
；
；
（涉及上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
（涉及住院病人72小时内知情批准谈话记录，特殊检查、治疗的知情批准谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情批准谈话记录等）；
（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反映有无报告和记录，处方〈涉及精神、麻醉处方〉的合格率等）；
，项目是否完整；
二、改善措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节涉及疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反映的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情批准记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查解决情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故解决办法》的学习和领略，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一负责人，并拟定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
年度每月医疗质量控制重点 （内科系统）
一月：医务人员职责贯彻
二月：交接班制度的贯彻
三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论