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，以掌握本院医院感染 发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2. 医院感染管理办公室应采用前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面报告和反馈。
3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。
4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5. 有条件的医院可开展目的性监测。监测目的应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
7. 消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达成100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8. 环境卫生学的监测
环境卫生学监测：涉及对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血
医院感染的消毒隔离制度
1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌解决。
2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌解决。
4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2023 年版）。
消毒药械管理制度
、灭菌药械的监督管理。
（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导
、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时报告医院感染管理委员会并提出改善措施。
，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
、临床应用和回收解决的监督检查职责。
，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
，必须进行验收，除订货协议、发货地点及货款汇寄帐号应与生产公司和经营公司相一致，查验每箱（包）产品的检查合格证，内外包装应完好无损，包装标记应符合。
，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，严禁与其它物品混放，不得将标记不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
，若发现包装标记不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反映、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定具体记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染
医院感染的分级防护管理制度
1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
工作人员上岗着装符合规定（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
在进行消毒工作时工作人员应采用自我防护措施，防止因消毒操作不妥也许导致的人身伤害。
2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完毕操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3. 医院感染实行分级防护的原则
基本防护
合用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医
护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护规定：按照标准防止的原则。
3
防止重点部位医院感染的制度
严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才干使用，早用早
脱机，尽量采用无创通气的措施。
有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对
相关人员进行培训与授权，使其可以熟知和严格遵循。
对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。
反复使用的呼吸回路管道、雾化器，达成灭菌或高水平消毒规定，
每周更换1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。
联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。
定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断
标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效反复病原学检查。
有完整的操作与观测处置记录。
有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析
与反馈。
严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才干使用，并
尽早拔除。
有留置血管内导管（特别是中心静脉导管和周边动脉导管）的操
作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其可以熟知和严格遵循。
应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、
弄脏时，能及时更换。
三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。
定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感
染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效反复病
原学检查。
有完整的操作与观测处置记录。
有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分
析与反馈。
严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才干使用，并尽早
拔除。
有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并
对相关人员进行培训，使其可以熟知和严格遵循。
插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，对的固定导尿管，
并采用连续密闭的尿液引流系统。
导尿管与集尿袋的接口不要容易脱开。应保持尿流不受阻断的引
流。
不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗防止感染。集尿袋低于膀胱水平，
不接触地面。
保持会阴部清洁干燥，特别是尿道口。
定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿
管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感
染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效反复病原学检查。
有完整的操作、观测与处置记录。
有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监
测、分析与反馈。
择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状
的应暂缓手术。
如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采
用不损伤皮肤的脱毛方法。
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期防止性
抗菌药物的使用规范规定使用抗菌药。
有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实行；换药应严格无
菌操作技术。
按照手术风险限度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位
感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
（逶析）相关感染
严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才干使用。
有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方
法，并对相关人员进行培训与授权，使其可以熟知和严格遵循。
血液透析机与水解决设备应符合国家产品质量规定的规定。
严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可反复使用的产品，
有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录
有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与解决程序。
透析液的配制符合规定，透析用水化学污染物、透析液细菌及内
毒素检测达标。
有血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）
的监测、分析与反馈。
防止重点部位医院感染的制度
严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才干使用，早用早
脱机，尽量采用无创通气的措施。
有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对
相关人员进行培训与授权，使其可以熟知和严格遵循。
对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。
反复使用的呼吸回路管道、雾化器，达成灭菌或高水平消毒规定，
每周更换1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。
联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。
定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断
标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效反复病原学检查。
有完整的操作与观测处置记录。
有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析
与反馈。
严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才干使用，并
尽早拔除。
有留置血管内导管（特别是中心静脉导管和周边动脉导管）的操
作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其可以熟知和严格遵循。
应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、
弄脏时，能及时更换。
三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。
定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感
染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效反复病
原学检查。
有完整的操作与观测处置记录。