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日期
护理诊断
护理目的、措施
评价
署名
08-17
10:00
08-17
10:00
08-20
11:00
焦急—与环境和平常生活改变有关，准备手术有关
知识缺少—与紧张疾病及手术有关
排尿模式改变——与留置导尿有关
目的:患者焦急感减轻
措施：
，自我介绍，积极与病人沟通，耐心解释病人提出的问题。
、床位医生及护理人员，消除患者的陌生感。
，避免与其他焦急病人接触，减少不良刺激。
，及时发现病人的需要并提供帮助，使病人能积极配合治疗护理工作。
目的:患者掌握疾病及手术相关知识.
措施：
向病人讲解疾病相关知识，解释麻醉及手术过程和术后疼痛的应对措施，如使用镇痛泵。
，并提供书面的学习材料。
，如床边、示教室等。
、信任、合作的学习气氛，允许病人提问题。
：
注意保暖，勿着凉感冒。
术前一日沐浴，做好个人卫生，去除假牙、饰品等，修剪指甲。
术前一日晚进流质，术日晨禁食禁水。
术前晚灌肠，术日晨清洁灌肠。
术前一日保证睡眠，必要时遵医嘱使用镇
静剂。
5向病人示教术后活动并指导其练习：如有效咳嗽、床上大小便，提高隐蔽的环境。
目的：患者留置尿管期间无泌尿系统感染。
08-17 15:00 患者焦急感减轻，接受手术治疗。
08-17 15:00 患者掌握疾病及手术相关知识。
08-27
08:00
卢云
卢云
卢云
卢云
卢云
08-20
17:00
08-20
17:00
潜在生命体征改变——与手术创伤关
引流效能减少的也许-----与腹腔引流有关
措施：
，取得患者的配合。
，插管动作轻柔、准确，选择粗细适合的导尿管，避免尿道损伤。
，避免尿管滑脱、折叠、扭曲，保持尿管在位通畅，观测尿色、尿量。
，保持会阴部清洁。
、潮湿的会阴垫及床单，保持床单元清洁、干燥。
-2023ml，以增长尿量。
，倾倒完毕及时关闭尿袋，使尿袋处在密闭状态。
，防止逆行感染。
目的：
患者生命体征得到严密观测，如有异常能得到及时发现与解决。
措施
，根据麻醉方式选择相应的麻醉护理常规。
，固定好各种导管，保持在位通畅，予补液抗感染治疗。
，如发现异常及时报告医生解决，并做好相关记录。
3. 遵医嘱予心电监护，吸氧，氧流量3升/分。
，观测患者面色。
，以便观测阴道出血量。
目的：腹腔引流管引流期间在位通畅，引流效能良好
措施：
病人术后回室妥善固定腹腔引流管，保持导管在位通畅。
、折叠、扭曲，每班观测引流液的色、量，并做好记录，异常时及时报告医生。
保存导尿管在位通畅，无尿频、尿急、尿痛等自觉症状。
09-01今遵医嘱拔除保存导尿管，现小便已自解，无尿频、尿急、尿痛等自觉症状。
08-22
08:00
患者生命特性平稳，遵医嘱停心电监护、吸氧
卢云
卢云
卢云
卢云
卢云
卢云
卢云
卢云
08-20
17:00
08-20
17:00
08-21
11:00
知识缺少—缺少术后康复相关知识
自理能力下降—手术创伤有关
活动无耐力—与贫血有关
，并记录。
，每七日更换一次。
目的：患者掌握术后康复相关知识
措施：
，及时提供帮助。
-8小时，头偏向一侧。指导患者术后保持清醒4-6小时。
3. 密切监测生命体征，如有异常及时报告医生。
-2小时翻身一次，翻身后保持舒适卧位，妥善固定各种管道。
、禁水，次日根据医嘱改为免糖、免奶流质饮食，肛门排气后可进高热量、高蛋白、富含维生素饮食。
6观测腹部切口有无渗血、渗液，注意阴道流血情况。
目的：患者平常所需得到基本满足自理能力基本恢复。
措施：
。
，及时发现病人需要并提供帮助。
、如厕等，满足病人的平常所需。
。
，保持输液通畅。
-2小时翻身一次，翻身后取舒适卧位。妥善固定各种管道。
7. 尿管拔除后可扶行如厕，鼓励下床活动。
8. 鼓励患者自理
目的：病人能完毕平常活动，活动后不出现缺氧症状，呼吸、血压、脉搏正常。
措施：
患者测血红蛋白值为89g/l，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，富含维生素C及铁的饮食，如猪肝、猪血、木耳、芝麻酱等，并鼓励少量多餐，增长入量。
08-22
15:00
患者能复述术后相关知识，术后康复好。
08-26
15:00
患者自理能力基本恢复。
08-28
15:00
患者复查血常规示血红蛋白值为
卢云
卢云
卢云
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卢云
卢云
卢云
卢云
09-02
10:00
知识缺少——缺少出院康复知识
保证睡眠7—8h/d，如疼痛影响睡眠，必要时遵医嘱使用止痛剂。
加强巡视，及时发现问题，防坠床、防跌倒评分为1分，告知家属防坠床、防跌倒的相关注意事项，患者及家属已知晓。
协助活动，如床上翻身、下地活动，如活动后出现缺氧症状及时吸氧。
遵医嘱予输血治疗。
目的：患者掌握术后康复知识。
措施：
保持病房安静，耐心向患者讲解术后康复相关知识，直至患者掌握。
提供康复知识卡片，便于患者掌握。
87g/l
09-02
11:00
患者掌握术后康复知识。
卢云
卢云
卢云
卢云
卢云
疼痛---与手术切口疼痛有关
目的：患者疼痛感减轻或消失，病人呈现舒适感。
措施：
1评估病人疼痛的限度。
2 取舒适卧位
3及时系腹带，咳嗽时经压按伤口。
4可提供轻音乐或教病人数数以转移对疼痛的注意力。
5遵医嘱应用止痛剂。
6将尿管、引流管、输液管固定好，以防活动时牵拉而疼痛。
7观测伤口有无渗血，出血。
8护理操作时动作集中、轻柔，翻身活动时扶住引流管。
08-31
10:00
知识缺少——缺少出院康复知识
。
，保持输液通畅。
-2小时翻身一次，翻身后取舒适卧位。妥善固定各种管道。
7. 尿管拔除后可扶行如厕，鼓励下床活动。
8. 鼓励患者自理。
目的：患者掌握术后康复知识。
措施：
保持病房安静，耐心向患者讲解术后康复相关知识，直至患者掌握。
提供康复知识卡片，便于患者掌握。
08-31
10:30
患者掌握术后康复知识。
姜平
姜平
姓名 科别 病区 床号 住院号
日期
护理诊断
护理目的、措施
评价
署名
姓名 科别 病区 床号 住院号
日期
护理诊断
护理目的、措施
评价
署名
姓名 科别 病区 床号 住院号
日期
护理诊断
护理目的、措施
评价
署名