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DB XX/T XXXX—XXXX
附 录 A
（资料性）
慢阻肺健康管理服务设备清单
慢阻肺健康管理服务设备清单见表 。
表 慢阻肺健康管理服务设备清单
器械设备名称 数量 用途说明 设备类别 配置建议
必备健康评估设备
身高体重秤 ≥1 测量身高、体重 健康评估 必备
便携式肺功能仪/标准肺功
≥1 进行肺通气功能检查 健康评估 必备
能仪
计算机 若干 办公用 健康评估 必备
打印机 若干 办公用 健康评估 必备
文件柜 若干 储存资料用 健康评估 必备
抢救车及急救物品药品 ≥1 突发情况的急救处理 健康评估 必备
数字 X 射线装置（DR）或医
用诊断 X 射线计算机断层摄 ≥1 进行放射影像检查 健康评估 推荐
影装置(CT)
进行体成分分析，为营养处方制订提
人体成分分析仪 ≥1 健康评估 推荐
供基本依据
进行运动能力评估，为运动处方制订
心肺和运动功能评估设备 ≥1 健康评估 推荐
提供基本依据
健康评估、
指脉氧仪 ≥1 患者体征评估及运动干预的监测 必备
健康干预
辅助有氧训练指导，可选跑步机、椭
有氧训练设备 ≥1 健康干预 必备
圆机、功率自行车等
辅助力量训练指导，可选自由重量器
力量训练设备 ≥1 健康干预 必备
械、多功能训练机、等速训练器等
辅助柔韧性训练指导，可选瑜伽垫、
柔韧性训练设备 ≥1 健康干预 必备
瑜伽球、伸展带等
在运动时进行监测，评估运动强度，
血压监测仪和心率监测设备 ≥1 健康干预 必备
保障运动安全
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附 录 B
（资料性）
健康档案信息采集问卷
健康档案信息采集问卷见表 。
表 健康档案信息采集问卷
个人基本信息
性别 □男 □女 民族 出生日期 年 月
本人联系方式 紧急联系人和联系方式
□研究生及以上 □大学本科或专科
文化程度
□初中、高中、中专、技校 □小学及以下
婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □其他
□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人
职业 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员
□退(离)休人员 □其他，请注明
现家庭常驻住址 省 市 区/县 街道/乡镇居住时长 年
工作单位所在地 省 市 区/县 街道/乡镇工作时长 年
健康状况及家族史
近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？ □很好 □好 □一般 □不好 □很不好
本人手术史：□无 □有，请注明 输血史：□无 □有，请注明
药物过敏史：□无 □有，请注明
本人疾病史：□无 □有，请注明
患 病 时 长 家族史
疾病名称 已患该病 已用药 遵医嘱按时服药
（年） (父母亲及兄弟姐妹)
糖尿病 □ □ □是 □否 □
高血压 □ □ □是 □否 □
血脂异常 □ □ □是 □否 □
心脏病 □ □ □是 □否 □
脑血管病 □ □ □是 □否 □
慢阻肺 □ □ □是 □否 □
恶性肿瘤 □ □ □是 □否 □
其他疾病 □ 口 □是 □否 □
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生活方式信息
您吸烟吗? □吸烟 □不吸烟但有被动吸烟 □不吸烟且没有被动吸烟 □已戒烟
现在/戒烟(6 个月以上)前，您已经吸烟_ _年，每日平均_ _支
您 过 去 一 年 饮
□不饮酒 □已戒酒 □每月少于 1 次 □每月 1～10 次 □每月超过 10 次
酒？
您饮酒主要
□烈性酒 □啤酒 □葡萄酒、米酒或黄酒 □其他 (不饮酒者跳过)
种类？
您的饮食习惯？ □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主
且口味偏于：□多盐 □多油 □多糖 □辛辣 □清淡
您每天的夜间睡眠时长 小时，午睡 分钟，睡眠质量：□较好 □一般 □较差
运动情况调查
最近 7 天内，您有几天做了剧烈的体力活动，像提重物、挖掘、有氧活动、快速骑车等？
□无相关体力活动 □l～2 次/周 □3～5 次/周 □＞5 次/周
最近 7 天内，您有几天做了适度的体力活动，像提轻的物品、以平常的速度骑车、双人网球运动等？但不包括走路。
□无相关体力活动 □l～2 次/周 □3～5 次/周 □＞5 次/周
最近 7 天内，您有几天步行，且每一次至少 10 分钟？
□没有步行 □l～2 次/周 □3～5 次/周 □＞5 次/周
最近 7 天内，工作日您有多久是坐着的？
平均每天 小时
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附 录 C
（资料性）
慢阻肺标准化筛查问卷
慢阻肺自我筛查问卷（COPD-SQ）见表 。
表 慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷（COPD-SQ）
每 1 小题只选择 1 个最符合您的答案，参考评分标准积分，相加得总分
问题 回答 评分标准 得分
40～49 岁 0
50～59 岁 4
？
60～69 岁 8
≥70 岁 11
从不吸烟 0
？吸烟总量 1～＜15 包•年 2
=每天吸烟（包）×吸烟（年） 15～＜30 包•年 4
≥30 包•年 5
< kg/m2 7
～ kg/m2 4
（kg/m2）？
=体重 公斤/身高 米 2 2
～ 1
≥28 kg/m2 0
是 5
？
否 0
没有气促 0
？ 在平地急行或爬小坡时感觉气促 3
平地正常行走时感觉气促 6
？（生物燃料指 是 1
利用生物体制取的燃料，比如玉米秆、玉米芯等） 否 0
、兄弟姐妹及子女中，是否有人患哮喘、 是 3
慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺 否 0
总分
注：如果您的总分≥16 分，您需要找医生进一步检查，明确是否患慢阻肺。
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基于症状的慢阻肺改良筛查问卷见表 。
表 基于症状的慢阻肺改良筛查问卷
问题 回答 评分标准 得分
40～49 岁 0
50～59 岁 4
1. 您的年龄？
60～69 岁 8
≥70 岁 10