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乳腺癌影像学检查方法比较及进展
【摘要】  乳腺癌是一种严重危害人类妇女健康的恶性肿瘤,近50年来其发病率在全球呈逐年上升的趋势，我国乳腺癌的发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位，且其发病率渐趋年轻化，、B超、CT、 MRI及核素显像检查方法的特点及进展作一综述，并对常用的各种方法进行比较。
【关键词】  乳腺癌 钼靶 B超 CT MRI 核素
    乳腺癌是一种严重危害人类妇女健康的恶性肿瘤，近50年来其发病率在全球呈逐年上升的趋势，我国乳腺癌的发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位,且其发病率渐趋年轻化，严重威胁着广大妇女的身心健康及生命。乳腺癌治疗后生存率高，10年相关生存率0期为95％，Ⅰ期为88%, Ⅱ期为66％,Ⅲ期为16％，Ⅳ期为7％。早期发现、早期诊断、早期治疗是降低乳腺癌患者死亡率、改善预后的关键，决定因素是早期检出。随着生活水平及健康意识的提高,人们对安全、有效而无创/微创性诊断的需求亦不断提高。
    1  乳腺钼靶X线摄影
    乳腺钼靶X线摄影具有简单、方便、费用低及无创伤性等特点，是传统的乳腺癌检查方法之一,现已成为乳腺癌普查的首选影像方法。乳腺钼靶X线摄影的一个重要作用是能够发现无症状患者或临床触诊阴性的肿瘤，尤其对后者，乳腺X线摄影可在它发展成为触诊阳性的肿块之前两年显示病变［1]。对乳腺内钙化的显示较其他检查方法敏感。资料显示[2]在无症状患者，，乳腺钼靶X线摄影通过显示肿块的大小、数目、位置、密度、边缘、形态、有无钙化及钙化的形态、大小、数目、分布以及周边晕环、皮肤改变等提供定位及定性征象，来帮助判断病变的性质。其存在的局限性为：(1）患者乳腺腺体丰富时与病变重叠，不能显示病变全貌，甚至可为假阴性；(2）对于接近胸壁和致密型乳腺的小癌灶易于漏诊；（3）有时不能提供明确的定性诊断.
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    钼靶X线片中乳腺癌的特征表现［3］是小于临床测量的肿块、局限性致密浸润、毛刺及恶性钙化等。钼靶X线摄片对恶性钙化的检出最具优势，检出率约 30％～50％,是诊断乳腺癌的重要手段。常见恶性钙化形式为:（1）孤立丛状微小钙化，,每平方厘米内超过5枚；（2）成群无法计数的微小钙化或大小不等的钙化,但以微小钙化为主且密集分布于某一区域;（3）小线虫状、泥沙或针尖状、线样/分支状钙化;（4）病变区内及其附近同时发现钙化,或仅在病变区边缘发现钙化;（5）沿乳导管方向密集分布的钙化等。有资料报告,5～10枚/cm3以上钙化灶聚集癌的可能性很大，单纯簇状钙化是乳腺癌早期的或惟一的重要征象。数字乳腺摄影[4］动态范围宽，对比分辨率高，能对图像进行多种变换,特别适合乳腺组织的检查,可更早发现病变。数字乳腺摄影有助于计算机辅助诊断、多分辨率小波分析能准确检出微小钙化灶,提高判定乳腺癌的可靠性。数字乳腺摄影能将图像资料以数字形式传送，能满足远程会诊需要。
    2  超声成像
    、快捷、重复性强,能清楚地显示乳房各层软组织及其内肿块的形态、内部结构及相邻组织的改变。乳腺超声虽然对触诊阴性的乳腺癌敏感性较低,难以检出小的肿瘤，不能发现微小钙化,但它能精确鉴别囊、实性病变，准确性高达96%～100%，是乳腺影像诊断的次选方法。20世纪90年代的彩色多普勒超声、三维超声及声学造影等的应用，(CDFI)的应用，可以发现肿瘤内异常血流信号，并通过频谱分析乳腺肿块内及其周围的血管数目、分布情况、血流速度、血流定量和穿入型血管等以鉴别乳腺肿块的良恶性。超声对乳腺恶性肿块的诊断符合率为93。3％［5］。 Sehgal等［6〗用能量多普勒超声研究乳腺肿块的血流分布，表明恶性肿瘤的血流要比良性者多14％～54％，比周围组织多5。,其中17例有穿入型血管,以穿入型血管为指征作为乳腺癌诊断标准,能量多普勒血流显像诊断敏感度为68%，特异度为95％，阳性预测值为 88％.乳腺新生血管与患者年龄、体内激素水平有关［7〗。
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    三维超声成像是利用计算机将一系列一定规律采集的二维图像信息进行重建,弥补了二维图像的不足，它将为乳腺癌诊断提供一个更加准确、可靠的方法。其敏感性为95％,特异性为97%,准确性为98%［8］。但目前在推广应用上仍存在一定的距离。
    3  CT检查
    3。1  CT平扫及增强检查  CT扫描检查乳腺癌的原理与X线摄影相仿，取决于病变对X线的吸收量。其横断面薄层扫描，没有重叠干扰，能发现致密型乳腺中的病灶，能可靠鉴别实性、囊性、脂肪肿块，准确显示病灶的形态、大小、边缘及部位，易于发现近胸壁的乳腺肿块及了解肿块对皮肤、胸壁的浸润程度，同时评价腋窝、纵隔、内乳淋巴结受累情况，、炎性乳腺癌的侵犯范围，监测肿瘤放化疗后的疗效，检出肿瘤术后局部复发侵犯胸壁及皮肤，对了解有无胸腹部远处转移有重要临床意义.
    增强CT能显示癌肿血供分布特征，提供增强峰值,、肺脏和纵隔的情况。文献报道CT诊断乳腺癌的准确性达97％［9］。乳腺癌CT表现：圆形或卵圆形软组织块影，多数为实质性不均匀高密度影，周边为毛糙不齐的毛刺样改变,， 多为明显强化且呈“快进快出”型,CT值常增加50Hu以上,是诊断乳腺癌的重要标准之一［10〗。CT对隐性乳腺癌和早期小乳腺癌有较高价值。研究表明 ,有报道曾检出3mm×4mm、2mm×2mm隐性乳腺癌;能较好评价腋下、胸骨周围淋巴结的情况。缺点:对癌肿内微小钙化灶显示不够理想,存在对比剂过敏的危险， CT扫描辐射量大有一定放射损伤，且价格昂贵，操作复杂。应严格选择适应证，不宜作为乳腺病变的主要检查手段，通常作为X线摄影的补充检查方法。
      CT灌注成像  叶兆祥等［11］对22例乳腺疾病患者行乳腺CT灌注检查，结果表明乳腺癌呈高灌注表现；乳腺癌血容量、血流量、表面通透性均值均高于对侧正常乳腺组织，乳腺癌血容量、血流量、表面通透性均值均高于其他良性病变。乳腺癌属于血供丰富的肿瘤,乳腺癌血容量和表面通透性的增加反映了肿瘤微血管密度和血管通透性的这种变化［12］，Mankoff等［13]研究表明，乳腺癌血流量平均值明显增高。乳腺CT灌注成像在良、恶性肿瘤的鉴别、判断疗效和提示预后等方面有一定价值［13］。在评价肿瘤的生物学特性方面，乳腺癌血容量和表面通透性对乳腺癌的评价意义最大,更能准确反映肿瘤血管生成情况。
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    4  MRI扫描
    乳腺 MRI是一种新的重要补充方法,它不受乳腺致密度的影响，需采用特制的表面线圈，扫描序列根据不同的MR机的磁场强度而异。除常规的SE序列外，应包括脂肪抑制、动态增强扫描三维成像、增强前后的减影技术及波谱技术等。MRI比X线、B超能更好地显示肿瘤形态和血液动力学特征，大大提高小乳腺癌的诊断率,发现乳腺肿瘤的敏感性高达94%~100%,特异性为71％，且能发现X线片上不能发现的小肿瘤，尤其对致密型乳腺及乳腺癌术前分期有优势[14]。增强 MRI对乳腺癌术后或放疗后的纤维瘫痕及肿瘤复发的鉴别意义较大，对多中心及多灶性乳腺癌的检出优于X线、B超及CT扫描，故对于拟行保乳手术的乳腺癌患者，术前应行MRI扫描。
    磁共振波谱分析（MRS）是检测活体内代谢和生化信息的无创性技术。氢质子MRS显示乳腺癌比良性病变或正常组织的胆碱水平明显增高，乳腺癌的水和脂肪比率明显大于正常组织。贺莉等［15］及赵斌等［16］认为恶性肿瘤氢质子MRS中胆碱水平明显增高。Stanwell等［17］认为氢质子 ，因此,MRS在诊断和鉴别诊断乳腺病变中具有潜在独特应用价值。
5  核素显像
    γ-闪烁摄影或正电子发射体层扫描（PET）被认为是乳腺X线摄影的补充检查方法,其临床意义在于它反映了肿瘤的代谢，能获得功能和代谢信息，更重要的是全身扫描能早期发现淋巴结、骨及肺的转移等,降低了活检的患者量。对显示>1cm的乳腺肿瘤的敏感性为80％，特异性为73%。对触诊阴性的肿块或乳腺内侧病灶敏感性较差,对淋巴结转移的敏感性为93％，特异性为96％。但常用的18F-脱氧葡萄糖（FDG）对炎症、肉芽组织可表现为假阳性，小的肿瘤则可呈假阴性，其临床意义尚需积累更多的资料。
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    6  小结与展望
    综上所述，在现今的检查手段中，钼靶检查能便捷、全面的提供肿块、钙化及双乳大部分腺体的影像，而且对微小钙化灶有良好的显示,使其成为大量筛查中的首选应用及乳腺疾病诊断的基本检查,。二者结合是当前国际上广泛采用的检查方法，并被认为是最佳的黄金组合。而乳腺CT和MR检查在近年来发展快速，其作用定位于钼靶或（和）超声检查后的进一步检查手段。
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