文档介绍：该【病历书写规范修改稿2017-7-24 】是由【知识徜徉土豆】上传分享，文档一共【161】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【病历书写规范修改稿2017-7-24 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。为什么要办病历书写规范培训班？
依法行医、制度规范行为
病历书写规范不断修改、完善
医师来自各地，掌握规范不同，养成习惯不一
要统一, 部、省的规范
我院医师大部分是青年医师，未经过正规的培训和锻炼，不知道该怎么做
多次病历检查差错较多，共性多，广泛
2025/5/28
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要 求
把应知应会的记下来
做你所记的
记你所做的
及时性、时限性
规范性、准确性
真实性、客观性、完整性
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掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项
熟悉各类病史书写的内容和书写规范
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病历
它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据
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反映医院管理、医疗质量和业务水平，
反映医生个人的诊疗思维水平和综合素质
是医、教、研和信息管理的基本资料，
是保险、纠纷及法律的凭证文书，是医疗服务质量评价的载体。
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病历是具有法律效力的医疗文件，是医疗纠纷和诉讼的重要依据
落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等
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基本规则和要求
十二字方针
客观、真实、准确、及时、完整、规范
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门（急）诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：留观期间的观察记录）
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重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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门（急）诊病历组成，首页内容
门（急）诊病历内容包括
门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
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