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读IＤＦ全球2型糖尿病指南
2 糖尿病诊疗标准循证医学探索ＩＤF指南包括糖尿病诊疗各个方面，每一项内容确实定都经过了多年循证医学探索。糖尿病诊疗标准确实定也是如此,从不单纯依照症状表现，到开始应用空腹血糖(FＢG)和口服糖耐量试验(ＯGTT）,而且不停探索正常血糖界值。１9８0年世界卫生组织(ＷHＯ)依照多项流行病学前瞻性研究结果，确定了FBＧ≥(或)OGＴT２h血糖≥。1９9９年ＷHＯ参考199７年美国糖尿病协会(ＡＤＡ)制订标准,将诊疗标准修订为FBＧ≥,ＯGTT2ｈ血糖≥／Ｌ，随机血糖≥。AＤＡ对既往制订诊疗标准进行了讨论,基本赞同上述标准,但参考多中心大样本研究结果，，扩大了糖尿病高危人群范围,更有利于及早预防糖尿病和心血管疾病发生。ＩＤＦ指南充分借鉴了以往研究结果,同时考虑到2型糖尿病常有很长无症状临床前期，经常难以检测，一旦确诊超出二分之一患者已经出现了1种或多个并发症,而有研究结果显示筛查发觉糖尿病患者较自发性糖尿病患者有很好预后。所以即使还没有随机对照研究能够评定早期诊疗对结果益处,但筛查有利于及早控制病程和预防并发症,在人群中应进行筛查并应用准确检测伎俩进行诊疗。
3 IDＦ指南对筛查和诊疗详细提议筛查主要包含风险评定和血糖检测,不推荐进行全方面筛查,而应重点针对高危人群进行筛查。筛查阴性者3~5年内需要进行重复检测,同时应给予改进生活方式提议以降低发生糖尿病风险。~,若随机血糖≥／L而且<１1．1ｍｍｏl/L患者需进行FＢG或OＧTＴ诊疗检测,诊疗标准参考国际认可ＷHＯ１９99年标准;包含：①有糖尿病经典症状(多尿、多饮及体质量减轻)同时随机血糖≥／Ｌ;②ＦＢＧ(禁食8小时以上)≥／L;③OＧTT2ｈ血糖≥／Ｌ,符合上述任一个情况，并经改日复查证实或存在明确症状者可诊疗为糖尿病,有条件者应加以分型。在没有条件检测血糖地域,应测尿糖，有经典症状者能够用于诊疗糖尿病。而对于血糖正常值界定，现在普遍认可AＤＡ提出5．6mmoｌ/L。所以ＦＢG5．6～(IFG）,ＯGTＴ2ｈ血糖7．8~11．0mmｏｌ/L之间为糖耐量受损(IGT)。现在IＦＧ和ＩGT被称为“糖尿病前期
”，具备进展至糖尿病和患心血管疾病(CVD)危险。我国现在ＩＧT人口0．33亿,。有研究认为每５~约１/3IＧT进展至糖尿病,1／3好转正常，另1／3维持IGT状态。在ＩGT干预治疗研究中,生活方式控制和小剂量药品能够使糖尿病发生得到显著控制。所以,对于IGＴ人群,应主动进行干预,指导患者调整生活方式,经常监测血糖改变,必要时应用药品。IＤＦ指南首次采取指导提议与理论依据并举方式,为全球医务工作者提供了临床实践基本规程,也提倡了以客观科学依据指导临床工作态度，以使今后工作愈加系统化、规范化。
IDF全球２型糖尿病指南(以下简称“ＩＤＦ指南”)是第一个关于２型糖尿病全球广泛适用指南,不但因为其坚实循证医学基础,同时也充分考虑到了不一样经济发达程度国家卫生资源情况和治疗方案成本效益比。各个国家和地域都能够依据本身经济条件和卫生资源情况选择适宜诊治方案,所以有最广泛适用价值。
１、独特分层保健标准 ＩDＦ临床指导尤其工作小组联合主席之一SｔｅpｈeｎColａgｉｕrｉ教授指出:“这个指南是全球适用,因为它考虑到了资源和符合成本效益问题。它采取了一个创新性做法,就3种医疗标准提出意见,这3种标准可视每个国家所具备保健资源情况而适用
”。以往诊疗提议多来自相对发达国家,医疗资源丰富,但部分相对落后国家实施起来将受到一定限制。鉴于这种情况,ＩＤＦ指南针对不一样地域经济发展情况差异,首次将治疗方案分为3个层次。①标准保健(ｓｔaｎdaｒd ｃare）:适适用于大多数地域情况,具备完善诊疗条件及资金支持,能够提供糖尿病及并发症诊疗保健全部医疗资源,应用最合理有效方案,使任何保健体系均应该达成这个层次;②基本保健（mｉnimａｌ cａrｅ):条件有限地域应确保最低医疗条件,基本理念是在确保诊治效果前提下低成本和高效价比，这个层次保健目标即是利用有限资源,取得相当于标准保健水平医疗效果;③高级保健(ｃｏｍpreheｎsiｖｅ caｒｅ):经济条件很好地域能提供最好治疗条件，拥有最先进完备设备，但循证医学支持相对较少。不一样地域可依照本身诊疗水平制订合理方案,以确保全部2型糖尿病患者最少享受最基本指导和治疗,并尽可能经济有效。
2、强化血糖控制 血糖控制是糖尿病治疗基础,不论哪一层次保健,都应进行强化血糖控制，提议患者保持糖化血红蛋白(ＨbＡ1c)[糖尿病控制和并发症试验(DＣＣＴ）校正］％,或血糖水平空腹<,餐后<8．0mmｏl/Ｌ,以降低发生并发症风险。经典英国前瞻性糖尿病研究（UKPDＳ)中,强化治疗组较常规治疗组
“任何糖尿病相关风险”下降1２%,不论采取何种药品强化治疗,微血管并发症均降低，大血管终点事件有下降趋势。%就能使微血管并发症危险降低2１%，相关病死率降低２5%,患者总病死率降低21%，可见严格血糖控制,使ＨｂA１c达标具备主要意义。不过现在大部分患者血糖控制不容乐观,％患者血糖控制理想,即ＨｂＡ1c<%,而只有4１．７%患者进行定时血糖或尿糖检测。中国30个医疗中心搜集已治疗12个月以上糖尿病患者27２9例,分析结果显示二分之一以上患者血糖控制差(HｂＡ1c>%且空腹血糖>７．0mｍol/L)。所以，应通知患者血糖控制主要性，严格控制并监测血糖和ＨｂＡ１c改变。HｂA１ｃ要力争达成目标值,但对靶值要求提升将增加低血糖风险,尤其是在应用胰岛素和磺脲类药品治疗患者,应确保每餐碳水化合物摄入并详细通知患者低血糖症状表现和能够选择食物等应对方法，最大程度降低发生低血糖危险。另外，肥胖患者减肥时以及患者运动量增加时也应注意,必要时调整药品用量。对于HbA1ｃ未达标者，任何改进都是有益，所以应从诊疗开始进行强化血糖控制，以使全部患者能够尽可能取得益处。
3 血糖控制水平 监测血糖控制情况明确需要有规律监测,能够经过高精准度方法每6个月检测HbA1c,依照其水平和稳定程度判断血糖控制并调整改疗。不推荐使用果糖胺作为常规代替HbA1c方法,只在不能进行ＨｂA1c检测时能够应用。如条件所限也可监测空腹血糖,或使用定性血糖试纸。糖尿病是慢性疾病,长久监测需要患者配合,对于全部新诊疗2型糖尿病患者都应指导并进行自我血糖监测(ｓeｌｆ ｍoｎitｏrｉnｇ of ｂloｏdｇlｕｃoｓｅ,SＭBG)，SMＢG是指导调整用药剂量主要依据，也是衡量病情好坏和治疗达标最理想指标。对于使用胰岛素或口服降糖药品治疗患者需了解低血糖发生情况,评定因用药或生活方式以及其余疾病造成血糖改变，患者可进行SMBＧ。未用降糖药品患者当评定生活方式及其余疾病引发血糖改变时,可间断进行。SMＢＧ方法主要为测定血糖，现在多个血糖仪推广使患者监测血糖更为方便灵活。测定频率可依照本身情况进行调整,血糖控制差或不稳定者和初始治疗,尤其应用胰岛素治疗者,应每七天2～３次监测全天血糖;血糖控制好且比较稳定者,能够每１～2周监测1天;药品调整、激烈活动或感染、手术等应激情况时，应视情况增加测定次数。对于无条件监测血糖患者,除定时到医院复查外,也能够测定尿糖间接明确血糖情况,但尿糖结果不稳定,易受肾脏等多个原因影响,且结果不能反应低血糖情况,应结合患者情况综合考虑。
４多个代谢指标控制目标 ２型糖尿病包括多个代谢紊乱,需要综合调整。ＩＤF指南也要求了各种代谢指标应达成标准：血压目标值应<1３0／80mmＨｇ;如疑有“白大衣”高血压,应进行二十四小时动态监测(ＡBPＭ)以利诊疗,同时将控制目标值降低10/5ｍmHg;如患者有显著体位性低血压和晕倒危险应将目标值上调。血脂目标值低密度脂蛋白(ＬDＬ)胆固醇<(9５mｇ/dl)，甘油三酯<(200mg/dｌ),高密度脂蛋白(ＨＤＬ)胆固醇>1．0ｍmｏｌ/L（３9ｍｇ/ｄｌ)。多个代谢紊乱相互促进,所以要全方面控制,力争使２型糖尿病患者各种代谢指标均达标。IDF指南强调成本效益比,即要求确保治疗方案经济有效，尽可能使医疗投入发挥最好效益,防止资源浪费。糖尿病诊治各个方面,从筛查、诊疗、治疗到随访均应贯通这一思想,并以最好控制血糖为目标,进而实现2型糖尿病患者全方面代谢指标达标。对于治疗方案选取,也要尽可能应用能达成相同治疗效果、价格易于接收药品。如在控制血糖药品选择上，噻唑烷二酮类(TZDs)药品价格较基础胰岛素治疗低地域,在用基础胰岛素之前可用ＴZDs联合其余药品。这种经济诊疗理念,尤其值得我ＥｕｇeｎｅHｕｇｈeｓ所说:“如能正确执行这个指南,我们就有机会降低并发症，大大降低未来保健费用，这些费用若不加控制,势必将吞噬掉我们保健预算从而影响糖尿病患者生活质量
”。
2 应用口服降糖药品控制血糖当单独用生活方式干预不能使HbＡ１c＜%时应开始用口服降糖药品。首选二甲双胍,但应排除肾损害或有肾损害危险,最初1周逐步增加药量以降低因胃肠反应造成停药情况。监测患者肾功效,肾小球滤过率估量值(eGＦＲ)<60ml·miｎ－1·1．73ｍ-2时应停药。磺脲类在二甲双胍不能控制血糖达标时应用，也能够在非肥胖患者作为一线用药。需提醒患者注意低血糖发生。为增加依从性可使用1天1次磺脲类药品。快速胰岛素促泌剂在部分胰岛素敏感患者为使生活方式更灵活,可代替磺脲类药品。当血糖不能达标时使用过氧化物酶体增殖物激活受体(PPＡRγ）激动剂，可单独或与二甲双胍和磺脲类联合应用。但应通知患者可能有显性水肿出现,心功效衰竭为应用禁忌证。α糖苷酶抑制剂不作为一线用药,当其余药品不能耐受时能够选取。口服药品应用时应逐步加量或添加其余药品直至血糖达标,有需要应尽早使用胰岛素。
3 应用胰岛素控制血糖现在很多患者存在“临床惰性”,即当血糖控制不佳时,不能尽快改进治疗。所以,经过教育患者进行连续生活方式管理和自我血糖监测(self moniｔorｉng
of ｂlood glucｏsｅ,SＭＢG)明确病情改变，当最好口服药品治疗方案和生活方式干预后HbA1c>7．5％时开始胰岛素治疗。向患者解释应用胰岛素必要性，用药方式应从低剂量开始,最终预期剂量可能达成天天5０～10０U,同时可继续应用二甲双胍。当开始基础胰岛素治疗时，也能够继续应用磺脲类或α糖苷酶抑制剂,条件允许可联合PPARγ激动剂。能够选取每日１次或数次注射胰岛素,逐步加量每３天增加2个单位或每七天精准评定后调整,目标是使早餐前和晚餐前血糖<6．０mmoｌ/L。依照患者情况选取胰岛素注射笔或注射器。
4 并发症防治
心血管危险原因干预 对于有传统心血管危险原因、腹型肥胖、既往患心血管疾病（ＣAD)史、有代谢综合征和肾损害征象、心房纤颤等患者,应每年进行心血管危险原因评定。有ＣＡD或高危患者予阿司匹林7５～1０0mｇ/d。严格控制血压,使目标值达成１30/80mmHg(１mmHg=),当现在药品已达最大剂量仍不能达标则加用另一个药品,在一些患者中如已应用３~5种降压药品血压降至１４0/80mmHg也可接收。控制血压前３个月应配合教育进行生活方式改变,降低热量、盐和酒精摄入,并进行活动。糖尿病不伴尿白蛋白排泄率升高患者，考虑到花费，初始应用降压药品可使用除