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产品（材料）检验委托书
委托单位
×××建筑企业
样品编号
ＨY-
样品名称
混凝土试块
样品数量
1组（3块）
生产单位
现场或×××搅拌站
规格型号
150×１50×150mm
工程名称
×××#楼
注册商标
/
监证单位
×××监理企业
监证人
监理员署名
通讯地址
及电话
委托人联络电话
委托人
委托人署名
检验依据
GB/T５００81-
检验类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
/
/
/
/
/
试验编号
检验项目、工程部位及制作日期
１、检验项目:２８（７）天抗压强度
2、工程部位:
3、制作日期:
样品状态、描述:块状,尺寸正常，符合检测要求
样品流向
检测一室√ 检测二室 检测三室
受理人
接样人姓名
说明：1、委托人对样品状态，资料完整性和检验依据等内容填写清楚,检测站受理人给予确认。
2、样品按检测站要求统一编号，样品编号与汇报编号相同。
3、当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明,由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在“检验项目”栏中给予注明。
５、委托人及受理人签字后，表明协议内容已被双方确认同时，协议生效。
委托日期: 年 月 日
济宁市市中区建设工程质量检测站
产品(材料)检验委托书
委托单位
×××建筑企业
样品编号
SY-
样品名称
M5（混合、水泥)砂浆试块
样品数量
1组(3块)
生产单位
现场或×××搅拌站
规格型号
70．７××
工程名称
×××#楼
注册商标
／
鉴证单位
×××监理企业
鉴证人
监理员署名
通讯地址
及电话
委托人联络电话
委托人
委托人署名
检验依据
JGＪ/T７0－
检验类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
/
/
/
／
/
试验编号
检验项目、工程部位及制作日期
１、检验项目:28（7）天抗压强度
２、工程部位:
3、制作日期：
样品状态、描述:块状，尺寸正常,符合检测要求
样品流向
检测一室√ 检测二室 检测三室
受理人
说明:1、委托人对样品状态,资料完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人给予确认。
2、样品按检测站要求统一编号，样品编号与汇报编号相同。
3、当检验有分包项时,检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在“检验项目”栏中给予注明。
5、委托人及受理人签字后，表明协议内容已被双方确认同时，协议生效。
委托日期： 年 月 日
济宁市市中区建设工程质量检测站
产品(材料)检验委托书
委托单位
×××建筑工程企业
样品编号
GJ-
样品名称
钢筋混凝土用热轧带肋钢筋
样品数量
组（2×５0ｃm+２×30cm)
生产单位
×××钢铁有限企业
规格型号
每一个钢筋直径
工程名称
×××＃楼
注册商标
/
鉴证单位
×××监理企业
鉴证人
监理员署名
通讯地址
及电话
委托人联络电话
委托人
委托人署名
检验依据
-
检验类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
/
／
/
/
／
试验编号
检验项目、工程部位及制作日期
检验项目:屈服强度、抗拉强度、冷弯、伸长率
工程部位:
3、样品代表数量
样品状态、描述：条状、表面无缺点，符合检测要求
样品流向
检测一室√ 检测二室 检测三室
受理人
说明：1、委托人对样品状态,资料完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人给予确认。
2、样品按检测站要求统一编号，样品编号与汇报编号相同。
3、当检验有分包项时,检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4、若留备份样,应在“检验项目”栏中给予注明。
５、委托人及受理人签字后，表明协议内容已被双方确认同时,协议生效。
委托日期： 年 月 日
济宁市市中区建设工程质量检测站
产品（材料)检验委托书
委托单位
×××建筑工程企业
样品编号
GＪ-
样品名称
钢筋混凝土用热轧光圆钢筋
样品数量
组(2×５0cm＋２×30cm）
生产单位
×××钢铁有限企业
规格型号
每一个钢筋直径HPB23５
工程名称
×××#楼
注册商标
／
鉴证单位
×××监理企业
鉴证人
监理员署名
通讯地址
及电话
委托人联络电话
委托人
委托人署名
检验依据
ＧB/-
检验类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
/
/
/
/
/
试验编号
检验项目、工程部位及制作日期
1、检验项目：屈服强度、抗拉强度、冷弯、伸长率
2、工程部位：
3、样品代表数量
样品状态、描述:条状、表面无缺点，符合检测要求
样品流向
检测一室√ 检测二室 检测三室
受理人
说明:１、委托人对样品状态,资料完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人给予确认。
２、样品按检测站要求统一编号，样品编号与汇报编号相同。
3、当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明,由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在“检验项目”栏中给予注明。
5、委托人及受理人签字后，表明协议内容已被双方确认同时,协议生效。
委托日期: 年 月 日
济宁市市中区建设工程质量检测站
产品（材料）检验委托书
委托单位
×××建筑工程企业
样品编号
GH-
样品名称
钢筋焊接接头（电渣压力焊)
样品数量
组(3×50cｍ)
生产单位
×××钢铁有限企业
规格型号
每一个钢筋直径
工程名称
×××#楼
注册商标
/
鉴证单位
×××监理企业
鉴证人
监理员署名
通讯地址
及电话
委托人联络电话
委托人
委托人署名
检验依据
JＧJ/T１8－ JGJ/T27-
检验类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
/
/
/
／
/
试验编号
检验项目、工程部位及制作日期
１、检验项目：抗拉强度
2、工程部位：
3、此批钢筋每一个直径接头数量:
样品状态、描述：条状、表面无缺点，符合检测要求
样品流向
检测一室√ 检测二室 检测三室
受理人
说明：１、委托人对样品状态，资料完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人给予确认。
２、样品按检测站要求统一编号，样品编号与汇报编号相同。
3、当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在“检验项目”栏中给予注明。
5、委托人及受理人签字后，表明协议内容已被双方确认同时,协议生效。
委托日期: 年 月 日
济宁市市中区建设工程质量检测站
产品（材料）检验委托书
委托单位
×××建筑工程企业
样品编号
GH－
样品名称
钢筋焊接接头（闪光对焊)
样品数量
组(３×５0ｃm)
组(3×３0cm)
生产单位
×××钢铁有限企业
规格型号
每一个钢筋直径
工程名称
×××#楼
注册商标
/
鉴证单位
×××监理企业
鉴证人
监理员署名
通讯地址
及电话
委托人联络电话
委托人
委托人署名
检验依据
JGJ/T1８- JＧＪ／Ｔ27-
检验类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
/
/
/
／
/
试验编号
检验项目、工程部位及制作日期
１、检验项目：抗拉强度、弯曲试验
２、工程部位:
3、此批钢筋每一个直径接头数量：
样品状态、描述：条状、表面无缺点，符合检测要求
样品流向
检测一室√ 检测二室 检测三室
受理人
说明:１、委托人对样品状态，资料完整性和检验依据等内容填写清楚,检测站受理人给予确认。
2、样品按检测站要求统一编号,样品编号与汇报编号相同。
３、当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明,由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在“检验项目”栏中给予注明。
5、委托人及受理人签字后，表明协议内容已被双方确认同时,协议生效。
委托日期: 年 月 日
济宁市市中区建设工程质量检测站
产品（材料）检验委托书
委托单位
×××建筑工程企业
样品编号
GH-
样品名称
钢筋机械连接接头
样品数量
组（3×5０cm)
生产单位
×××钢铁有限企业
规格型号
每一个钢筋直径
工程名称
×××#楼
注册商标
/
鉴证单位
×××监理企业
鉴证人
监理员署名
通讯地址
及电话
委托人联络电话
委托人
委托人署名
检验依据
JＧJ１07－
检验类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
/
/
/
/
/
试验编号
检验项目、工程部位及制作日期
检验项目:单向拉伸抗拉强度
２、工程部位：
3、此批钢筋每一个直径接头数量
样品状态、描述：条状、表面无缺点,符合检测要求
样品流向
检测一室√ 检测二室 检测三室
受理人
说明:１、委托人对样品状态,资料完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人给予确认。
２、样品按检测站要求统一编号，样品编号与汇报编号相同。
3、当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明,由委托方书面确认。
4、若留备份样,应在“检验项目”栏中给予注明。
5、委托人及受理人签字后，表明协议内容已被双方确认同时,协议生效。
委托日期： 年 月 日
济宁市市中区建设工程质量检测站
产品（材料）检验委托书