文档介绍：该【2022住院医师规范化培训外科病案 】是由【chuskier】上传分享，文档一共【19】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【2022住院医师规范化培训外科病案 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。 : .
外科病案
病案一 疮疡
患者徐征明，男，71 岁，五天前背部疼痛，肿胀，未予重视；后疼痛加重，难以忍受，伴
发热，于当地医院就诊，诊断为“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼
痛无缓解；故今前来我院外科科就诊，刻下背部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心无呕吐，无
腹泻，食纳差，大便正常，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。无糖尿病史，否认急慢性传染
病史。无药物食物过敏史。
外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约 10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动。
辅助检查：血常规：WBC *109/L,N %。
B 超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。
一、病历书写
姓 名 : 徐征明 职 业 ： 无
性 别 : 男 工作单位 ： 无
年 龄 : 71 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室
婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人
民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏
记 录 日 期 ：2011-06-06
主诉：背部疼痛肿胀五天
现病史：五天前背部疼痛，肿胀，未予重视；后疼痛加重，难以忍受，伴发热，于当地医院
就诊，诊断为“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解；故今前
来我院外科科就诊，刻下背部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，恶心无呕吐，无腹泻，食纳差，大
便正常，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。无糖尿病史，否认急慢性传染病史。无药物食物
过敏史。否认家族遗传倾向疾病。
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 85 次/分 呼吸 19 次/分 血压 125/85mmHg
神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑；
心肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未
触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。
外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约 10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动
辅助检查
血常规：WBC *109/L,N %。 （2011-05-06 本院）
B 超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。
中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“背痈”范畴，证属湿热瘀结。
患者外感六淫，过食膏粱厚味，内郁湿热，外受毒气，使邪毒壅聚，营卫不和，经络阻塞，
气血凝滞而发为本病。需与“丹毒”相鉴别，后者表现为红肿疼痛，面积大，但不会化脓，
二者不难鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：，男，7 1 岁，背部疼痛肿胀五天。2. 五天前背部疼痛，
肿胀，未予重视；后疼痛加重，难以忍受，伴发热，于当地医院就诊，诊断为“背部感染”，
3. 外科检查：右侧背部肿胀明显，范围约 10cm*8cm，皮肤充血水肿，压痛，按压有波动。
：WBC *109/L,N %。B 超检查提示：背部炎性肿块，见液性暗区。 考虑
诊断为“背部感染”。本病当与“丹毒”相鉴别，后者表现为红肿疼痛，面积大，但不会化
脓，二者不难鉴别。
1 : .
诊断：中医：背痈（热毒壅盛）；西医：背部感染
治疗：内治：中药汤剂清热解毒，消肿止痛口服，方选仙方活命饮加减。并予生理盐水 100ml+
头孢噻肟钠 静滴，每 12 小时 1 次，甲硝唑 静滴，每 8 小时 1 次。每日复查血常规，
直至降至正常。体温高于 ℃，予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。72 小时内若腹
痛加剧、血象不降，则予以转院治疗。
白 芷 6g 贝 母 10g 防 风 10g 赤芍药 15g
当归尾 10g 炙甘草 6g 皂角刺 10g 穿山甲 10g
天花粉 10 没 药 6g 乳 香 6g 金银花 6g
陈 皮 6g
5 剂，水煎服，2 次/日
外治：金黄散 10g 外敷 3/日
嘱患者侧卧位，清淡饮食，多休息，随诊。
预防：注意皮肤卫生，避风寒。平时避免过度劳累。
医师签名：XXX
二、回答问题
1、疮疡的病因、临床表现？
答：病因：外感（六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害）和内伤（情志内伤、饮食不节、房
室损伤）二大类。外邪引起的以“热毒”“火毒”为常见。临床表现：局部症状有红、肿、
热、痛和功能障碍。全身症状有寒战、发热、头晕头痛、食欲不振、大便秘结、小便短赤，
严重时烦躁不安、神昏谵语、脉象洪数、舌苔黄糙或灰腻、舌质红绛。
2、疮疡的转归？
答：疮疡的初期，如人体抗病能力强，正能胜邪，可拒邪于外，热壅于表，渐而肿势局限、
疮疡消散，即为疮疡初期尚未化脓的消散阶段。反之，如果人体抗病能力差，正不胜邪，热
毒深壅，滞而不散，久则热胜肉腐，肉腐而成脓，导致脓肿形成，即为疮疡中期（成脓期）
阶段。此时若治疗得当，及时切开引流，脓液畅泻、毒从外解，形成溃疡，腐肉逐渐脱落，
新肉生长，疮口结痂愈合；此时即为（溃疡期）。若在疮疡的初、中期，人体气血两虚，抗
病能力低下，则不能托毒外达，可致疮形平塌，肿势不能局限，难溃，难腐等；如再未能得
到及时处理，可使邪毒走散，扩散全身，形成“走黄”、“内陷”，甚至危及生命。
3、治疗原则？
答：分内治和外治两种，内治指全身治疗，外治指局部治疗。
疮疡根据转归的过程分三个不同的阶段，即初、中期（成脓期）、后期（溃后）。初期尚未
成脓之际，用消法，使之消散；中期脓成不溃或脓出不畅阶段，用托法，以托毒外出；后期
体质虚弱者用补法，以恢复正气，使疮口早日愈合。
外治法是运用药物和手术或配合一定的器械直接作用于病人体表的病变部位，以达到治疗目
的的一种方法。初期：宜箍毒消肿，有草药、箍围药、油膏、膏药等。中期：当疮疡成脓后
宜切开引流。后期：脓肿切开后有、提脓去腐、生肌收口。
4、重症感染的临床表现、防治原则和转诊指征？
答：当疮疡不但有局部症状，还有严重的全身症状经使用抗生素后症状不缓解，持续高热不
退或阵发性寒战高热，此时的邪毒走撒，形成“走黄”、“内陷”西医称脓败血症，毒血症、
加强抗感染（根据培养，使用敏感药物，维持水电解质平衡，支持治疗）应立即转诊去三甲
医院治疗。如因外伤后出现 发热，抽蓄，角弓反张，考虑有破伤风，用镇静剂镇静，避风、
光及水声，不要强行压制患者肢体，患者要保暖，用硬板床转诊去三甲医院救治。头面部的
疮疡切忌挤压。
5、抗生素的使用原则？
2 : .
答：疮疡的初期只需口服抗生素；当出现全身症状时可选择第二、三代抗生素；如邪毒走撒，
形成“走黄”、“内陷”西医称脓毒血症、败血症，用三、四代抗生素抗感染。
病案二 创伤和烧伤
患者张小颖，女，34 岁，左下肢被开水烫伤 2 小时，2 小时前不慎被开水烫伤左下肢，当即
皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受，即前来我院外科急诊，刻下左下肢红肿，水泡，疼
痛剧烈，食纳差，二便调，舌红有，苔黄腻，脉弦滑。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32
天，量中等，量色同前。生育史 1-0-1-1,现月经正常。
外科检查：左下肢自大腿至足背红肿，面积约 10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创
面有多量渗液，关节活动可。
辅助检查：血常规：WBC *109/L,N %。
一、病历书写
姓 名 : 张小颖 职 业 ： 无
性 别 : 女 工作单位 ： 无
年 龄 : 34 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室
婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人
民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏
记 录 日 期 ：2011-05-06
主诉：左下肢被开水烫伤 2 小时。
现病史：患者 2 小时前不慎被开水烫伤左下肢，当即皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受，
即前来我院外科急诊，刻下左下肢红肿，水泡，疼痛剧烈，食纳差，二便调，舌红有，苔黄
腻，脉弦滑。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，量色同前。生育史 1-0-1-1,
现月经正常。否认家族遗传倾向疾病。
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 125/85mmHg
神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑；心
肺听诊无异常，腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触
及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛，右下肢无浮肿。
外科检查：左下肢自大腿至足背红肿，面积约 10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创
面有多量渗液，关节活动可。
血常规：WBC *109/L,N %。 （2011-05-06 本院）
中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“烫伤”范畴，证属火热伤津
症。患者因开水烫伤致皮肉腐烂，火毒炽盛，阴液外漏，气滞血瘀，不通则痛，发为本病。
需与“丹毒”相鉴别，后者表现为局部红肿疼痛，但无水泡，二者不难鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：，女，34 岁，左下肢被开水烫伤 2 小时。2. 患者 2 小时
前不慎被开水烫伤左下肢，当即皮肤潮红、水泡，剧烈疼痛，难以忍受。3. 左下肢自大腿
至足背红肿，面积约 10%。皮肤潮红，水泡，部分皮肤破损，创面有多量渗液。：
WBC *109/L,N %。本病当与“丹毒”相鉴别，后者表现为局部红肿疼痛，但无水
泡，二者不难鉴别。
诊断：中医：烫伤（火热伤津）；西医：烫伤
治疗：中药汤剂清热利湿，化瘀止痛口服，方选仙方活命饮加减。并予生理盐水 100ml+头
孢噻肟钠 静滴，每 12 小时 1 次，甲硝唑 静滴，每 8 小时 1 次。补充液体，必要时予
胶体补充，防止电解质紊乱。每日复查血常规，电解质。体温高于 ℃，病情加重，则予
以转院治疗。
3 : .
黄连 5g 黄岑 10g 黄柏 10g 栀子 10g 印花 15g 甘草 5g
5 剂，水煎服，2 次/日
外治：局部清创用 1%新洁尔灭清洗创面，稀碘伏消毒，凡士林纱布外敷，干纱布包扎。
嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。
预防：保持创面干燥，防止感染。
医师签名：XXX
二、回答问题
1、创伤和烧伤的临床诊断？
答：创伤临床诊断：(1)广义：创伤是指人体受到外界某些物理性(如机械力、高热、电击等)、
化学性(如强酸、强碱及糜烂性毒剂等)、或生物性(如虫、蛇、狂犬的咬蜇等)致病因素作用
后所引起的组织结构的破坏。
(2)狭义：创伤是指机械力能量传给人体后所造成的机体结构完整性的破坏。
病史询问致伤原因，作用部位、人体姿势等受伤时情况，体格检查 BP、P、R、T、意识状
态、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现、辅助检查包括影像学检查：X 线、CT、
超声、选择性动脉造影等
烧伤由于强热的作用，侵害人体，以致皮肉腐烂而成。主要有开水、油、火焰、电、放射线
或化学物质等。轻者皮肉损伤，重者不仅皮肉损伤，而且火毒炽盛，致阴液损伤或热毒内攻
脏腑致阴阳平衡失调，变证甚多。
2、创伤和烧伤的初期处理？
答：创伤的初期处理：
1）体位和局部制动，2）预防和治疗感染，3）维持体液平衡和营养代谢，4）镇痛镇静和心
理治疗。
1）软组织挫伤：早期局部冷敷，减少组织内出血；中后期温敷和理疗。
2）骨折和脱位：先行复位，继用各种方法固定。
3）胸腔和腹腔内脏器伤进一步转诊治疗，
4）头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。必要时转诊
1）清洁伤口：通常是指无菌手术的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。对沾染程度轻的
意外创伤的伤口，经处理使其成为清洁伤口，可以当即缝合。
2）污染伤口：指沾有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后 8 小时以内的伤口属此类。如
伤口沾染严重或细菌毒性强，在 4～6 小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面
部伤口，因其局部血循环良好，伤后 12 小时或更多时间内仍可按沾染伤口处理。污染伤口
经过清创处理使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。
3）感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术切口感染等，有渗液、脓液、
坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。
4）异物存留：伤后异物原则上应取出，感染病灶内的异物尤应及早取出。某些深部的异物，
或异物数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。伤口愈合后的异物如一
定要取出，术前须确定部位，选择适当的手术途径，并应用抗生素和破伤风抗毒血清。
烧伤的初期处理：
创面注意保护性隔离，尤其大面积烧伤时正确处理创面是烧伤治疗成败的关键，而创面
焦痂的处理又是中心环节。
4 : .
一般原则：Ⅰ°烧伤创面保持清洁。浅Ⅱ°创面应防止感染。深Ⅱ°创面要保护残留上皮
以减少瘢痕。Ⅲ°创面防止感染，有计划切痂。
（1）初期创面处理，亦称烧伤清创术，目的是尽量清除创面污染，擦洗干净健康皮肤。
即用大量灭菌盐水反复冲洗创面及周围皮肤，并清除污垢或异物，水疱已破溃的则应清除疱
皮，焦痂涂碘酒。
外用抗菌剂对预防创面感染有效，清创后Ⅱ°创面多选涂磺胺嘧啶银或湿润烧伤膏
MEBO 等。
（2）包扎与暴露
1）包扎：适用于四肢Ⅰ°、Ⅱ°烧伤、无条件暴露、不合作者或门诊病人。用一层油纱
或几层药液纱布覆盖清创后的创面，加厚 2～3cm 的吸收敷料并加压包扎。烧伤的手指分开
包，关节置于功能位，肢体抬高。若无感染，则在 7～14 天后更换敷料。发生感染，应及时
换药。
2）暴露：适用于Ⅲ°烧伤，特殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤及特殊感染（如绿
脓杆菌、真菌）的创面，及大面积创面。
3）半暴露：感染创面脓液较多者，用消毒液浸浴外，可用药液纱布 1～2 层覆盖其上。
脓液浸透，则随时或每天更换纱布。
（3）焦痂的处理：焦痂在早期具有暂时保护创面作用。
对大面积深度烧伤，应积极抗体克，控制败血症，防止并发症和加强全身支持。
3、创伤和烧伤的转诊原则及康复原则？
答：有严重的复合伤有生命危险的、骨折者、内脏损伤出血、头颅外伤、外伤后严重感染
的。烧伤烫伤面积较大，程度较深，或有严重感染者。
病案三 腹外疝
患者吴小军，男，43 岁，患者 2 天前因搬东西后即感左下腹部疼痛，左侧阴囊肿胀坠痛，
腹痛日渐加剧，难以忍受，平卧后疼痛减轻，伴恶心，无呕吐，不思饮食，发热；患者三月
前有类似发作史，左下腹近耻骨处有一