文档介绍：2011年怀远县新型农村合作医疗补偿实施方案
一、指导思想
以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》以及中共安徽省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导,贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》以及我省《实施意见》的要求,结合我县新农合运行实际情况,科学合理使用新农合基金,提高补偿比例,扩大受益面,巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),让参合病人广泛得到更多的实惠。
二、基本原则
(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。
(二)对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。
新农合基金由两大部分构成:统筹基金和风险基金。
(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金,占基金总额的90%,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分,其中,住院统筹基金原则上占统筹基金的80%,门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。
(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持当年筹资总额的10%。提取后,由省级财政统一管理,用于防范新农合基金超支风险。
四、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置不同的住院补偿比例以及起付线和中段线。
Ⅰ类:乡镇卫生院以及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构。
Ⅲ类:在市辖区执业的二级医疗机构。
Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医疗机构以及县外其它医疗机构。
Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满
9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉及定点医疗机构资格的处罚未满半年的定点医疗机构;其他无法对应前四类的医疗机构可参照Ⅴ类执行。
五、住院补偿
(一)起付线、中段线和补偿比例。
在五类医疗机构住院的可报费用的分段补偿比例见下表:
医疗机构
分类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
起付线
100元
≥300元
≥500元
≥500元
500元
起付线至中段线之间的报销比例
70%
65%
60%
55%
50%
中段线
300元
“中段线”为各定点医院2010年次均住院医药费用(取整数值)。
中段线以上的报销比例
80%
70%
65%
60%
55%
注:1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例,在表中比例的基础上再增加8个百分点,“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目,再增加10个百分点。
2、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。
上表有关说明:
(1)全省Ⅱ类以上医疗机构的起付线和中段线由省合医办根据各定点医疗机构2010年次均住院费用网络监测数据确定。
(2)多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。农村五保户、低保户及重点优抚对象不设起付线。
(3)参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后,实行分段累计补偿,即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例,将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”中的西药费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比,如达不到30%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。
(4)在省荣军医院住院的精神病患者参照Ⅱ类定点医疗机构执行;县外非即时结报医疗机构目录外用药按医药费总额15%扣除后录大项,参照Ⅴ类医疗机构的补偿待遇执行。
(二)大病保底补偿。
“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减去起付线后相比,如低于Y%,则按(住院总费用-起付线)×Y%(保底补偿比例)计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”,各费用段的保底补偿比例如下:
住院
费用段
5万元以下部分
5-10万元段