文档介绍：盛佳美养生馆养生指导
健康调查表
姓名:
职业:
单位名称:
温馨提示:
本表综合收集您过去和现在的健康信息,是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据,请您务必认真逐项填写,确保准确。否则,会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。
我们会妥善保管您的资料,请您放心!
如您需要,我们的养生指导师会协助您填写此表。
胜佳美养生馆
个人基本信息
姓名性别出生日期
工作单位职业婚姻状况
文化程度联系电话会员级别
会员卡号邮编 E- mail
身份证号
通讯地址
您的饮食****惯和口味:(请选择以下项目,可多选,在“□”处打“√”)
嗜酸甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜酸□偏嗜清淡□偏嗜冷、凉食□
偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜冷、凉饮□偏嗜热食□偏嗜咸□
喜饮茶□喜饮咖啡□偏嗜滋补□其他特殊口味
以上都不是,本人无特殊饮食口味
您的睡眠****惯:(请选择以下其中1项,在“□”处打“√”)
早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律□
平均每天睡眠:约小时;通常每天夜间时分开始睡眠
生活工作:(请选择以下其中1项,在“□”处打“√”)
忙碌紧张□过于安逸□一般平常□
体育锻炼/运动:(请选择以下其中1项,在“□”处打“√”)
经常运动□一般运动□缺乏运动□
吸烟:(请选择以下其中1项,在“□”处打“√”,吸烟者请填写吸烟或戒烟时间)
不吸或偶尔吸□经常吸□ 1包以上□吸烟年戒烟年
饮酒:(请选择以下其中1项,在“□”处打“√”,饮酒者填写饮酒或戒酒时间)
不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多(半斤以上/天)□
饮酒年戒酒年
个人健康信息
一、疾病状况:请根据既往情况填写以下内容,在符合选项后□打“√”
1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病:是□否□
2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病: 是□否□
3、(限有疾病者填写)如果现在没治疗,原因是:已经治愈了□暂不需治疗□
不愿或经济困难□其他(请填写):
4、如果您能填写出现患疾病的名称,请写在复合的项目前打“√”,如有其他症状,请在其他项中填写。
冠心病□糖尿病□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□
慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□
妇科疾病□高血压□肿瘤□前列腺病□颈腰椎病□
其他(请填写)
二、不适状态:请根据您最近一年的体验,在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其他症状,请在其他项中填写。
(1)精神不振、容易感觉疲劳(2)体虚无力(3)睡得不深、易醒(4)多梦
(5)难以入睡(6)急躁易怒(7)精神紧张、难以放松(8)焦虑不安(9)头痛
(10)关节或肌肉酸痛(11)腰腿酸痛(12)颈肩酸痛(13)记忆力减退
(14)抑郁苦闷、压抑感(15)悲伤易哭(16)情绪低落、对食物缺乏兴趣
(17)大便秘结(18)其他
1、上述18项表现中,您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些?
□有,请填写最不适的症状(限填1—2个,不超过2个):
①②
难以分辨哪个症状是最困扰您的问题:
2、总体来说,近一年内,上述不适或问题经常出现,反复、持续存在的总时间:
偶尔□时间段,一周左右□ 1周—1月左右□
1—3个月□ 3—6个月□ 6个月以上□
3、上述不适或问题对您工作、生活、学****等的影响:
基本无影响□影响小□影响较大□严重影响□
4、您对自己的健康状况的判断:
基本健康□亚健康状态□疾病□
三、重点感觉信息:
请根据您近一年的情况,选择一下符合自己的选项,并在“□”打“√”
请根据近一年的体验和感觉回答以下问题
没有
很少
有时
经常
总是
? □□□□□
? □□□□□
? □□□□□
(呼吸短促,接不上气)、心慌吗? □□□□□
? □□□□□
? □□□□□
、懒得说话(喜静懒言)吗? □□□□□
? □□□□□
(健忘)吗? □□□□□
? □□□□□
? □□□□□
、情绪低沉、感情脆弱吗? □□□□□
、焦虑不安、感到害怕吗? □□□□□
? □□□□□
? □□□□□
(胀满不舒服)吗? □□□□□
? □□□□□
? □□□□□
19.