文档介绍：护理病历书写规范
前提知识
什么是护理程序?包括几个步骤?
A
B
C
D
一、什么是护理病历?
是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标,护理措施及其效果评价等的系统记录。
1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。
2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。
3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。
二、病历书写的基本要求
1、内容要全面真实。
2、书写规范:使用规范的医学词汇、术语。
3、按规定格式书写:按本医院格式及时书写。
4、字迹清楚,不可随意修改或粘贴,各种记录有日期、时间、签名以示负责。
完整护理病历包括:
1、护理病历首页
2、病人健康教育实施单
3、护理诊断项目单
4、护理病程记录单(PIO记录单)
5、护理记录单
6、出院计划单
三、护理病历的格式与内容
目前我国护理病历主要用于临床住院病人。
1、护理病历首页:一般要求在病人入院后24h内完成。
内容(1)一般情况;(2)健康史:包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾;(3)身体评估;(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查);(5)主要护理诊断。
格式:填写式、表格式、混合式,其中以混合式最常用。
一、核武器
1) 核武器及爆炸方式
核武器主要是指***、氢弹和中子弹。
核武器是以核裂变反应(***)或核聚变反应
(氢弹)在瞬间释放出巨大能量,达到大规模杀伤人
员和破坏城市设施的一种现代武器。中子弹又称强辐
射武器,中子作用显著,人员设备损坏严重。
核武器的爆炸方式通常分为地面爆炸和空中爆炸。
空中爆炸又分为低空爆、中空爆、高空爆和超高空爆。
人防工程设计中一般按核武器的中空爆炸考虑。
2)核武器的杀伤破坏因素
在核武器爆炸时及爆炸后,会相应地产生五种杀伤
破坏因素,即热辐射、空气冲击波、早期核辐射、放射
性沾染和核电磁脉冲。
(1)热辐射(亦称光辐射):热辐射是在核爆瞬间形
成的火球所辐射出来的极强的光和热。
(2)空气冲击波:空气冲击波是核武器杀伤破坏作用
最大的因素,冲击波能量占核爆炸能量的50%。是由于
核爆炸形成的高温、高压气团急剧膨胀,猛烈压缩周围
空气,形成具有强间断面的纵波。空气冲击波遇到地面
又会形成反射波,反射波追上入射波后形成合成波,也
叫地面冲击波。对防空地下室设计主要考虑防地面冲击
波。防空地下室的抗力等级就是按地面冲击波超压峰值
大小来划分的。
2、护理计划单
(1)针对主要护理诊断,按重危缓轻排列,预计达到什么目标,需要采取什么措施,护理效果如何,作全面系统地记录,见书P352,表10-1。
(2)标准护理计划单:在“护理措施”栏,以“标准”、“附加”形式书写,减少了另外列出的繁琐,减轻工作人员负担。
(3)U、小儿科、外科病室,采用P I O形成书写较简明、直接,便于每班及时评价,较好地及时解决问题。不写详细的护理计划单,而用“护理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。
3、护理记录单(重危病人用,出入液量及病情记录)见书P354表10-4。
4、健康教育单。
5、出院计划单。