中医护理文书书写规范.ppt

文档介绍：中医护理文书书写规范及中医护理病历书写内涵
贵阳中医学院第一附属医院
护理部
主讲:段亚平主任
第一章 中医护理文书书写规范
导语
护理文书理念是在以病人为中心的整体护理理念下,着重体现一切服务病人,服务一切病人,服务病人一切;一切服务临床,服务临床一切,服务一切临床的大服务理念。
主要内容
护理文书的概念
中医护理文书的演变过程
中医护理文书的组成
中医护理文书的格式及书写要求
中医护理记录书写的原则
护理文书书写的基本要求
文书书写的注意事项
护理文书概念
护理文书与病案
护理文书:是指从病人入院建立护理文书之时起,到整理归档之前。
病案:病历转交到病案室
并经病案管理人员整理后
归档。
——护理文书概念解释
关于护理文书概念的解释:
由于护理活动中存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需要履行文字手续,形成一些临时文书,而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存。
正式文书:如体温单、医嘱单、护理记录单等
临时文书:如入院介绍、出院指导、巡视卡等
中医护理文书演变过程
第一次修订:
1984年8月定稿,由湖南***出版。
《中医护理常规和技术操作规程》
第二次修订:
1993年10月定稿,湖南***出版。
《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》
第三次修订:
1999年6月定稿,中医古籍出版社出版
《中医护理常规、技术操作规程》
中医护理文书的组成
根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神,结
合中医护理特点,中医护理文书主要包括:
◆存放在住院大病历内的护理文书:
体温单
医嘱单(医护)
护理记录单
危重患者护理记录单
一般患者护理记录单
手术护理记录单
——护理文书组成
◆不存放在住院大病历内的护理文书:
健康宣教单
出院指导
入院介绍
输液巡视卡
卧床病人翻身卡
护理文书书写规范与既往不同之处
基本要求不同
明确了文书书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整。
规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。
护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。
文书格式和内容方面的不同
与中医古籍出版社出版的《中医
护理常规、技术操作规程》比较