文档介绍：肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)
中华肾脏病杂志中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组
讲者:海米提
肾病科
贫血不仅在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高,而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加,当CKD患者进人第5期时贫血已非常普遍。
国内一项对肾脏科门诊和住院CKD患者贫血状况的调研显示,CKD1~5期患者贫血患病率依次为:%、%、%、%%。%%。贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。
一项针对血液透析(HD)患者的肾性贫血与生存质量关系的对照研究结果显示,HD患者在生理机能,身体疼痛,总体健康,精神健康等与生存质量相关的指标均表现出较低水平。且随着贫血程度的加重而降低,导致生存率的明显下降。
对于血液透析患者而言,及时纠正血红蛋白水平,可使患者生存质量和生理功能得到显著改善。并缩短住院时间,减少并发症。因此,纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南,对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。
一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估
肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EP0)的相对或者绝对不足导致的贫血,以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过十扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。
贫血的诊断标准:依据WHO推荐,海平面水平地区,年龄≥15岁,男性血红蛋白<130g/L,成年非妊娠女性血红蛋白<120g/L,成年妊娠女性<110g/L,可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时,需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
(1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。(2)对无贫血病史、未使用促红细胞生成素治疗的患者:CKD1~3期,至少每年测量血红蛋白1次;CKD4~5期,未开始接受透析治疗者,至少每6个月测量血红蛋白1次;CKD5期和透析患者,至少每3个月测量血红蛋白1次。(3)对有贫血病史,无论是否使用促红细胞生成素治疗的患者:CICD3~5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治疗的患者,至少每3个月测量血红蛋白1次;CKD5期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次。
二、铁剂治疗
铁是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实:CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏。铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗反应差的主要原因。
有效的铁剂补充,可以改善贫血,减少ESAs的剂量,有些患者不使用ESAs也能改善贫血。CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价,寻找导致铁缺乏的原因。并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充。血液透析患者存在透析管路失血、频繁采血等因素导致铁丢失,某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收,均应予以评估和纠正。
(1)常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态的评价指标。有条件的单位可用网织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态的评价指标,目标值>29pg/cell。
(2)接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD3~5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者,应每3个月监测铁状态1次。
(3)当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率,以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗:
开始ESAs治疗时;调整ESAs剂量时;有出血存在时;静脉铁剂治疗后监测疗效时;有其他导致铁状态改变的情况,如合并炎性感染未控制时。
:
(1)对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者,转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%且铁蛋白≤500ug/L,则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在CKD非透析患者中,或可尝试进行为期1~3个月的口服铁剂治疗,若无效可以改用静脉铁剂治疗。
(2)对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者,若需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量,且转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%、铁蛋白≤500ug/L,则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在CKD非透析患者中,或可尝试进行为期1~3个月的口服铁剂治疗,若无效可以改用静脉铁剂治疗。
(3)SF>500ug/L原则上不常规应用静脉补铁治疗,若排除了急性期炎症,高剂量ESAs仍不能改善贫血时,可试用铁剂治疗。