文档介绍：医疗质量管理核心制度
【2011年07月修订版】
一、首诊负责制
二、三级医师查房制度
三、疑难病例讨论制度
四、会诊制度
五、危重患者抢救制度
六、手术分级管理制度
七、术前讨论制度
八、死亡病例讨论制度
九、分级护理制度
十、查对制度
十一、病历书写基本规范与管理制度
十二、交接班制度
十三、技术准入制度
十四、临床用血审核制度
一、首诊负责制度
(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
(四)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
(一)医院建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)主任医师(或副主任医师)、主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(或副主任医师)查房每周至少两次,主治医师查房每日一次,住院医师实行早晚两次查房。
(三)对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)临时检查患者。
(四)对新入院患者,住院医师应在入院8小时内再次查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。病危患者24小时内有高级职称医师查房,急、危抢救病例随到随看,手术患者,术者必须于术前一天和术后三天查看患者。
(五)日常查房要求:病危患者每天查房,病重患者至少三天内、病情稳定患者五天内应有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重患者,必须有副主任医师以上人员查房。
(六)查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
(七)查房内容:
1、住院医师查房,要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查化验报告单、分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房,要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师、科主任)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
(一)疑难病例讨论系指对确诊困难或疗效不确切病例的讨论。
(二)讨论前,经治医师应准备好病历及诊断所必须的检查资料,写出病历摘要,事先将讨论内容通知参加人员。
(三)讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持,经治医师报告病情,提出需要讨论解决的主要问题,与会者认真讨论,提出治疗方案,主持人总结。
(四)经治医师做好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
(一)医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
(二)急诊会诊:在会诊单上注明“急”字。在特别情况下,可电话邀请,后补会诊单。应邀科室应由主治医师以上人员在10分钟内到达申请科室进行会诊并在会诊单上签署会诊意见、注明会诊时间(具体到分钟)。会诊时申请医