办理《广东省计划生育服务证》申请表.doc.doc

文档介绍：办理《广东省计划生育服务证》申请表
申请人姓名
(女方)
(男方)
出生年月日
年月日
年月日
身份证号码
户口所在地
户口性质
非农业□农业□
非农业□农业□
婚姻状况
年月日初婚□再婚□
年月日初婚□再婚□
工作单位
联系电话
结婚证号码

备注
婚育情况
避孕节育况
子女性别
性别
出生年月
现一政策内外
出生证号
措施种类
手术时间
手术医生
年月
查环孕服务情况
检查人
社会扶养费征收情况
声明:
本人填写上述各项情况均属实,如
有隐瞒、虚报按有关法律、法规接受
处理。
女方签名:
男方签名:
年月日
征收理由
决定书编号
1、
2、
征收时间
征收机关
征收金额(元)
1、
2、
女方村(居)委会或单位意见
女方村(居)委会或单位意见
女记户籍地镇(街)计生办审批意见
盖章(公章)
签名:
20 年月日
盖章(公章)
签名:
20 年月日
盖章(公章)
签名
20 年月日
市人口计生局意见
签名: 20 年月日
说明:1、该表适用于本市已婚育龄妇女申请领取计划生育服务证时填写。
2、提供男女双方户口簿、结婚证、上环证明或结扎证明、应查环查孕对象应提供近期在人口计生服务站(所)查孕的证明原件和女方一寸近照免冠相片一张。
3、夫妻一方户籍属外市县的要提供当地人口计生部门出具的计生婚育情况证明。
4、有政策外生育的,提供相应的社会扶养费征收票据原件及复印件。
5、男女双方有单位的由单位盖章证明,无单位的由户籍地村(居)委会盖章证明;再到女方户籍地镇(街)计生办盖章证明并由计生办建卡录入省计生全员人口信息系统。