文档介绍：患者跌倒/坠床报告表

科室床号姓名性别年龄住院号
诊断发生时间年月日时分
1、患者情况
项目
跌倒/坠床发生前
跌倒/坠床发生后
生命
体征
Bp mmHg P 次/min R 次/min T ℃
Bp mmHg P 次/min R 次/min T ℃
精神
状况
□神志清□有定向力□不安□无定向力
□浅昏迷□深昏迷□其他:
□神志清□有定向力□不安□无定向力
□浅昏迷□深昏迷□其他:
运动
□独立□辅助支持□限制在床/轮椅
□独立□辅助支持□限制在床/轮椅
残疾
□无□听力下降□行动不便□视力缺损
□其他
□无□听力下降□行动不便□视力缺损
□其他
其他
说明
2、跌倒/坠床发生前24h内用药:
□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁
□其他

3、跌倒/坠床发生前采取的特殊预防措施:
□无□陪伴□已告知□上床边扶栏□安全警示□床边便器□躁动约束□其他

4、跌倒/坠床发生地点:
□病房□走廊□厕所□病区外□其他
5、跌倒/坠床发生的原因:
□年老体弱□情绪不稳□疾病影响
□环境因素□安全设施故障故障设施
□与制度有关□与流程有关□其他
6、损伤认可:
□无外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□其他
7、跌倒/坠床目击者:
□无□有目击者
8、跌倒/坠床发生的事实:(包括跌倒/坠床发生经过,发生后治疗、护理及检查结果等情况)

9、是否通知家属:
□是于时分通知家属; □否原因
10、跌倒/坠床发生时的处理方法(当班护士填写):
□立即通知医生,时间时分通知医生,医生于时分到位
□立即通知:□科室护士长□值班护士长□行政总值班
□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意
□其他
11、跌倒/坠床发生后的处理方法(护士长填写):
□报告护理部□报告相关职能科室□科室护士讨论□个案分析□常规/流程/政策改变□其他
报告人护士长填单日期年月日时分

内干科 2013-7-23制