文档介绍：手术风险评估制度及流程
为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者手术效果得到科学客观的评估,诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案,当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案,使患者得到及时、科学有效的治疗,我院特制定患者手术风险评估制度。
一、手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险,并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时,必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊,由科主任报告医务科。
四、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
五、手术风险评估填写内容及流程
(一)、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下:
(1)手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:Ⅰ类手术切口(清洁手术)、Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)、Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术)、Ⅳ类手术切口(污染手术)
(2)麻醉分级(ASA分级)
手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。
P1:正常的患者;p2:患者有轻微的临床症状;p3:患者有明显的系统临床症状;p4:患者有轻微的明显系统临床症状,且危及生命;p5:如果不手术的患者将不能存活;p6:脑死亡的患者。
(3)手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内完成组”;“手术超过标准时间完成组”。
属急诊手术在“□”打“√”。
(4)手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
(5)随访:切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
手术风险评估流程
↓
术前医师按照手术风险评估表对病人评估,内容包括(病情评估及心理评估)
↓
评估结束后拟定手术方案
↓
告知患者评估结果及手术方案,嘱患者或委托人签名
↓
评估有疑问或困难,组织会诊并上报医教科
手术风险评估表
科室: 床号: 姓名: 住院号: 日期: 年月日
拟实施手术名称:
1、手术切口清洁程度
I 类手术切口(清洁手术) □
0
III 类手术切口(清洁-污染手术) □
1
手术野无污染;手术切口周边无炎症;
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;
患者没有意识障碍
开放、新鲜且不干净的伤口;
前次手术后感染的切口;
手术中需采取消毒措施的切口
II 类手术切口(相对清洁手术) □
0
IV 类手术切口(污染手术) □
1
上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术;
患者进行气道、食道和/或尿道插管;
患者病情稳定;
行胆囊、***、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管。
手术医生签名:
2、麻醉分级(ASA 分级)
P1:正常的患者;除局部病变外,无系统性疾病□
0
□
P2:患者有轻微的临床症状;有轻度或中度系统性疾病□
0
□
P3:有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力□
1
□
P4:有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全□
1
□
P5:病情危重,生命难以维持的濒死病人□
1
P6:脑死亡的患者□
1
麻醉医生签名:
4、手术持续时间
T1:手术在3小时内完成□
0
随访:切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染---浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后,分值相加即可完成!
T2:完成手术,超过3小时□
1
急诊手术□
巡回护士签名:
手术风险评估:手术切口清洁程度( 分)+麻醉ASA分级( 分)+手术持续时间( 分)= 分,NNIS分级:0-□ 1-□ 2-□ 3-□
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