文档介绍：陕西省申请教师资格人员体检表
(2012年修订)
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸
脱帽照片
(教师资格认定办公室印章)
身份证号
民族
婚否
联系电话
工作单位或
毕业学校
现住所及通讯处
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等
( )
以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师签字
右
矫正
视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌
异常
脊柱
平跖足
其他
内
血压
千帕毫米***柱
医师签字
科
心率
(次)/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
妇科检查
医师签字
心电图
医师签字
胸部***
医师签字
化验检查
(另附化验单)
肝功
血糖
化验员签字
申请幼儿园
教师资格加测
(另附化验单)
淋球菌
梅毒螺旋体
化验员签字
滴虫
***道假丝酵母菌
(念球菌)
体检结论
(填写合格、不合格两种结论,不合格的要注明原因。)
负责医师
签字
体检医院
意见
医院公章
20 年月日
陕西省教育厅制
说明:,必须如实填写,在病名上划“√”,并在括号内写明患病时间,所在学校或单位负责审核。。。 ,造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 ,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。