文档介绍：临床病例讨论
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张XX,男,37 岁,农民。
因发热、咳嗽 7 天,伴呼吸困难 2 天于2005年11月
18日入院。
患者于2005年11月12日受凉后出现发热,℃,
伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽,为干咳。当地
医院诊断为“感冒”,给予“青霉素+病毒唑+泰诺感冒
片”治疗三天。
第四天,发热、咳嗽无好转,未做任何检查,改
用左氧***沙星治疗。
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第五天,仍然发热,T ℃左右,咳嗽加重,咳少量
白黏痰,伴胸闷。胸片检查为“右侧肺炎”(见胸片1)。改
用“头孢曲松+奈替米星”治疗。
第六天,发热咳嗽仍无好转,活动后感气急。
第七天,气急加重而转我院,抬入病房。
既往体健。无吸烟史。
入院查体:神清,T ℃,P 126次/分,R 28次/分,
BP 130/78mmHg。呼吸急促,口唇紫绀,两肺湿罗音。心
脏、腹部(一)。
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实验室检查:WBC ×109/L,N %,
PaO2 mmHg,PaCO2 mmHg
(鼻导管吸氧5L/min)
尿常规正常
肝、肾功能正常范围
CRP
痰涂片:细菌(–)抗酸杆菌(–)
肺炎支原体抗体(–)
肺炎衣原体抗体(–)
胸片:两肺弥漫性渗出阴影(见胸片2)
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胸片1
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胸片2
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讨论:1、该患者的初步诊断?
2、初步治疗方案?
抗生素是否应用?如何选用?
3、进一步还需做那些检查?
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初步诊断:社区获得性重症肺炎
治疗方案:NIPPV(BiPAP)
抗感染治疗:
泰能 ivgtt q8h
稳可信 ivgtt q8h
对症、支持治疗
进一步检查:血细菌、真菌培养
痰细菌、真菌培养
骨髓需氧、厌氧菌培养
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治疗72小时后:
呼吸困难有所减轻
PaO2 mmHg,PaCO2 mmHg
但仍然发热,T ℃~ ℃
胸片复查,双肺渗出病灶无明显吸收好转。
血、痰、骨髓细菌、真菌培养(–)
讨论:诊断?怎样进行抗感染治疗调整?
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调整后的抗感染治疗方案:
亚***培南-西司他丁(泰能) 500 mg ivgtt q6h
阿奇霉素 500 mg ivgtt qd
莫西沙星 400 mg po gd
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