文档介绍：北京大学第三医院急诊科郑亚安
写在课前的话
休克的发生与需氧和供氧的失衡有关。学员通过本课件的学****要熟悉休克的诊断标准和方法,文中以失血性休克为例,阐述了休克的诊断思路和经验;此外,文中列举了两个病例,对患者的检查、诊断和治疗做了详细介绍,学员在学****中要通过对病例的仔细分析掌握诊断和治疗方法。
休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果,伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒(乳酸酸中毒)。
休克可发生在血压正常的病人,而低血压不一定是休克;碱基缺失或动脉血乳酸明显升高,提示广泛低灌注,应该考虑休克;尿量是生命器官灌注的可靠指征;心动过速,硷缺失明显加重,明显少尿,应考虑休克。
(一)氧代谢
Hb通过肺循环时,1 分子Hb能携带4 个氧分子,此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧,静脉回到右心的血氧饱和度(SmvO2)为75%。如供氧不能满足组织的需求,首先代偿性心排量下降,组织从Hb增加氧的摄取,同时SmvO2下降。
(二)无氧代谢与乳酸生成
组织缺氧,无氧代谢逐渐严重,乳酸形成乳酸盐( - mmol/L), 乳酸水平明显升高,伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足,氧需求过多,氧利用障碍。
休克的常用诊断方法有哪些?
(一)常用休克诊断标准
1. 有诱发休克的病因;
2. 意识异常;
3. 脉搏细数、超过100 次/分或不能触及;
4. 四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性,皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量<30 ml/小时或无尿;
5. 收缩压低于80 mmHg;
6. 脉压差低于20 mmHg;
7. 原有高血压SBP下降30%以上。
(二)诊断的线索(以失血性休克为例)
心率增快是休克的第一指征。血压= 心排出量(↓)×血管阻力(↑),则血压不变,但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失,Bp 60/40 mmHg,提示失血超过40%。休克指数:心率/收缩压( - )。 则预后不良。
尿量是代表内脏灌注的敏感指标。
尿量: ml/kg/h,提示灌注正常;
- 1 ml/kg/h,提示灌注减少;
< ml/kg/h,提示灌注明显减少。
观测尿量应注意两点:早期肾脏对水分重吸收增加,尿量可能不减少;观测尿量至少30分钟。
发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压,比卧位的心率加快15 次/分以上,血压下降15 mmHg以上,则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥,则提示失血严重。
由于低灌注发生在血压下降之前,故先有组织酸血症。乳酸>4 mmol/L,硷缺失<-4 mmol/L,提示组织灌注不良。
(三)诊断休克的经验标准
重病容/意识改变;
心率>100 次/分;
呼吸>22 次/分或 PaCO2<32 mmHg;
动脉血硷缺乏<-5 mmol/L 或乳酸>4 mmol/L;
尿量< ml/kg/h;
动脉低血压>20 分钟。
(四)休克严重程度的诊断
轻度:非生命器官血