医疗机构申请注销登记注册书.doc

文档介绍：医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生部制
主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登记号
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人(负责人)签字:
年月日
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
设置地
的区(县)
卫生局
意见
年月日(章)
提交文件、证件及送交公章
提交文件证件
办理注销登记
医疗机构送交许可证副本公章情况
登记号:
印模:
送件人签字: 收件人签字:
年月日
备注
受理、审查、核准注销登记
理员见
受人意
受理通知书编号:
签字: 年月日
查员见
审人意
签字: 年月日
主审人
意见
签字: 年月日
主管领
导意见
签字: 年月日
长批
局核
签字: 年月日
归档和公告情况
文件、证
书、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人: 、
销毁日期: 年月日
备注