文档介绍：中国脑血管病一级预防指南2015
神内三病区
高学军
前言
基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新,2014年末,中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次对“一级预防指南”进行了更新修订,参考文献截至2014年12月。
相较2010版指南,本版指南增加了偏头痛、遗传因素和首次脑卒中风险的评估与预警3部分新的内容,其他各种危险因素与2010版指南相同。
高血压
《中国高血压防治指南》指出,在控制其他危险因素后,收缩压每升高10mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa ),脑卒中的相对发病危险增加49%;舒张压每升高5mmHg,脑卒中相对发病危险增加46%。
高血压的治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。
患者收缩压与舒张压的达标同等重要,但重点应放在收缩压的达标上。
健康的生活方式对防治高血压非常重要,特别是正常血压高值者(收缩压120-139 mmHg或舒张压80-89mmHg)建议应用非药物或调整生活方式以降低血压。
早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗,3个月效果仍不佳者,应加用抗高血压药物治疗。
一旦患者开始应用抗高血压药物治疗,需按时随诊,及时调整用药或剂量,直至达到目标血压水平。
ORD (the Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes)血压试验结果显示,强化血压控制(收缩
压<120 mmHg)较标准控制(<140 mmHg)降低脑卒中风险更加显著(HR=0. 59 ; 95 % CI 0. 39~ 0. 89 ),但经后续大样本人群研究发现,强化降压对控制脑卒中风险并无额外受益。
虽然控制血压对降低脑卒中风险无异议,但目前尚无明确证据表明哪类降压药对预防脑卒中有独特疗效。因此,若能有效降压,各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。
血压降低的目标因患者特点及合并症不同有所差异。
药物基因组学可能对抗高血压个体化选择用药预防脑卒中有所助益。
高血压推荐意见
(1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度,各地应积极建立示范社区,及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次,高血压患者应严格监测血压,规律药物控制治疗,及时调整用药剂量(I级推荐,A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐,A级证据)。
(2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗,3个月效果仍不佳者,应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食****惯和不良生活方式外,应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐,A级证据)。
(3)降压目标:普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg ;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐,A级证据)。老年人(65岁)收缩压可根据具体情况降至<150 mmHg ( I级推荐,A级证据);但如能耐受,应进一步降低(I级推荐)。
(4)正常血压高值者(收缩压120-139 mmHg或舒张压80-89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛查高血压(I级推荐,A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者,应给予抗高血压药物治疗(I级推荐,A级证据)。
(5)若有效降压,各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐,A级证据)。
吸烟
吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素,可使其风险增加近1倍,使蛛网膜下腔出血的风险增加2-4倍。
研究证实被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素,其风险几乎是主动吸烟的2倍。去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后,长期被动吸烟者脑卒中的发病风险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1. 82倍,但也有一项研究发现被动吸烟与脑卒中无关。有研究还表明,社区禁烟令的颁布与降低脑卒中风险相关。
国内有研究指出,戒烟可使脑卒中和其他心血管事件的发生风险迅速降低,可降至接近却无法达到从不吸烟者的水平。中老年人群既是脑卒中的高危人群,也可能是戒烟的最大受益群体。
糖尿病
糖尿病是脑卒中的独立危险因素,糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上,而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。糖尿病患病期间同样增加非出血性脑卒中的风险(患病期间每年增加3%)。对于那些糖尿病前期患者,空腹高血糖水平与脑卒中的风险相关。
美国糖尿病协会已经建议将糖化血红蛋白目标值降为<7. 0%,以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症。