文档介绍：河南省护理文书书写要求
《河南省病历书写基本规范实施细则(试行)》:除门急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小
同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
(医嘱不得涂改,内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明开具时间,具体到分钟。)
护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求:
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、使用电子病历系统时,护理人员使用自己工号登陆,完成护理各项记录并予以确认后,系统显示护理人员本人签名。若记录有误时,必须有本人及时进行修改。
3、电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。书写完成后及时打印,打印前应先预览,确保数据准确、排版整齐。
护理文书书写基本要求
4、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
6、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
护理文书书写基本要求
8、心电监护记录:首次连接开始监护时,记录监护数据,在相应栏目内记录心率(心房纤颤:心率/脉搏)、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及措施栏内描述节律,如:窦性心律、律齐;窦性心律、频发室性早搏呈二联律;心房纤颤。以后根据医嘱及病情密切观察并记录,病情变化时随时记录,病情稳定时每班总结记录一次。
护理文书书写基本要求
9、输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
(1)取血前应测量患者体温并记录,体温正常方可取回血液,根据血液种类,按照输血规范要求及时输入。
(2)%***化钠注射液时间、记录输血准备。
(3)记录开始输血时间,记录血型、血液种类、血量,以每分钟15滴的速度输入。
(4)15-20分钟后观察有无输血反应,如无输血反应,应记录:“无输血反应”,根据病情及血液种类调节滴速并记录。
护理文书书写基本要求
(5)观察输血过程,记录输血完毕时间,有无输血反应均应在记录单上显示。
(6)输血完毕,%***化钠注射液冲洗输血器管道。
(7)如果是连续输血,%***化钠注射液冲洗输血器管道,按上述要求继续记录。
护理文书书写基本要求
10、一般患者应根据医嘱及病情记录护理记录单。凡需记录24小时出入量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者,应根据医嘱进行记录。
11、实****进修人员不能书写护理文书,无执业证护士记录的护理文书,应当由带教老师审阅、修改并予以签名确认。
12、护士长对护士书写的护理文书,及时审阅并签名,确保出院、转科患者的护理文书书写规范、及时。对于转科患者,转出科在护理记录单上简要书写转科原因,将病历转到相应科室,转入科不再填写入院评估单,其它评估单按要求续填。
一、体温单
1、患者入院后,体温单眉栏上的项目自动生成。电子体温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成,及时督促医师填写。
(1)眉栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
年龄:在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁
(2)日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
一、体温单
(3)住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。
2、手术日期的填写:在体温单曲线上录入手术时间,体温单自动生成手术及手术后天数。
若在14日内患者做第2次手术,在手术当日显示“手术”,第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,以此类推。
3、在体温单40~42℃之间的顶格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分。