文档介绍：广东省教师资格申请人员体格检查表(2011年修订)
  市县(区) 申请资格种类
姓名
 
性别
 
年龄
 
民族
 
贴
相
片
处
籍贯
 
身份证号码
 
工作单位
 
职业
 
通讯地址
 
联系电话
 
既往病史
(项目见说明)
 
 
  本人签名:
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
 
 
 
 
 
签名:
左
左
左
辨色力
 
眼病
 
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
 
鼻及鼻窦
 
面部
 
咽喉
 
口腔唇腭
齿
 
其他
 
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
 
 
签名:
淋巴
 
脊柱
 
四肢
 
关节
 
皮肤
 
颈部
 
其他
 
内科
血压
 
医师意见:
 
 
 
 
 
签名:
营养状况
 
心脏及血管
 
呼吸系统
 
神经系统
 
腹部器官
肝
 
脾
 
其他
 
化验检查
(附化验单)
血常规
 
肝功五项
(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)
肾功三项
 
血糖
类风湿因子
尿常规
仅限申请幼儿教师资格
淋球菌
医师意见:
签名:
梅毒螺旋体
妇科
检查
滴虫
念球菌
胸部***
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见 
体检医院盖章
年月日
说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本
人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。