文档介绍：/+
(第2版)
主编:沈悌
编委:李剑王迁吴东朱卫国
王颖轶吴炜裴丽坚李菁
审校:刘晓红杜斌刘晓清张烜
肖新华段明辉刘震宇曹彬
徐红关鸿志徐腾达
编辑:鲍洁
值班
常见夜班问题
一般原则
夜班既是白天工作的延续,又有其特殊性:医护人员少,可获得的医疗资源少,危重病人夜间病情容易变化
能在白天解决的诊治关键问题,例如向家属交待病情,决定是否进行有创抢救等,尽量不要留给夜班;能在前半夜解决的问题,包括请会诊、作检查,不要留到后半夜
白班应对重点病人的病情作详细交班,可能出现重大病情变化或需要有创性操作(如内镜、介入、手术)的病人要在交班的同时通知总住院医师,便于联系相关人员
及时请示上级医师,及时申请相关科室会诊,汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确
重视病人新出现的和难以解释的症状和体征,生命体征是最需要关注和严密监测的指标
诊断思路:不要求立即获得明确诊断,但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症,如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等
尽量不更改长期治疗方案,只处理当晚需要解决的紧急问题,把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问,首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响,如果不是,则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问
病情判断不明时,处理应积极,千万不可存在侥幸心理,消极等待。如果你决定“先看看吧”,一定要有充分的理由
带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险,做好充分准备,缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间,转运途中密切监测生命体征,请总住院医师协助
病情危重,诊断不明,治疗效果不明显时,及时交代病情,争取病人和家属的理解
静脉通路
如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难,首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨,或中心静脉置管
暂停非必须的静脉药物,或考虑用口服药物取代静脉药物
如果当时必须建立血管通路,则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管,则应考虑中心静脉置管
紧急心肺复苏时,请记住可以从气管插管给药,但剂量需增加2-3倍,并用5ml NS
冲入
高血糖
首先明确病人有无糖尿病急症(***症酸中毒,高渗昏迷),及时回顾此前血糖的控制情况
如果病人无糖尿病急症证据,则可按胰岛素剂量速查表(见“常用药物用法表”)给予胰岛素
如病人存在糖尿病急症的证据(既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快),应进一步积极评价和处理(参看内分泌相关章节)。及时复查生化检查,重点是动脉血气、血糖,渗透压,肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊
低血糖
定义:血糖<45mg/dl且有相应症状。但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状
任何新出现的意识障碍都要查血糖
住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食****惯改变(如禁食或热量控制不当)并接受过度降糖治疗引起的
常见原因还有肝病、反应性(餐后)低血糖和全身性感染,因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因
如果血糖仅轻度降低,临床症状也不重,可口服补糖
如果是严重低血糖,则静推50% GS 40-80ml
禁食病人的口服药问题
大多数情况下,禁食病人以少量进水口服药物是可以的
某些检查前一天有些药物是禁忌的(例如心脏负荷试验前不予b-阻滞剂,增强影像学检查前不予二甲双胍,有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物)。如果不确定,应继续禁食水,以免影响次日已约好的检查
急诊床旁X片
值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适(如中心静脉置管,胃管)以及是否有并发症(如气胸)。当有任何疑问时,应立即请总住院医师协助判断
气管插管位置
病人颈部位于正中位时,气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移(移动距离可超过2cm),反之则上移
中心静脉导管位置
理想的位置应在上腔静脉入右心房处,大约在第2前肋间。右主支气管是上腔静脉和右房交界处的标志。导管尖理想的位置是在上腔静脉的下段
胃管位置
胃管尖应至少进入胃内10cm,放置胃管前先在体表估测放置深度
胃管误入气道可能致命,但有时病人的反应可能并不明显(尤其是老年人,神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人)。病人体位不佳时,床旁胸片有时很难显示胃管位置。如果有疑问,先不要往胃管里注入东西
对于反流风险高的病人,建议在X线引导下放置空肠营养管
气胸
少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺门方向移位,可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离,中间隔以无肺纹理的放射透亮区(含气胸膜腔)
如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现,可拍呼气相胸片,此时肺容积最小易于观察
置管后新出现胸腔积液,应考虑血胸或导管液体外