文档介绍：广东省病历书写规范 (2010版) 岑跃南
病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,括门(急)诊、住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
医疗纠纷
逐年上升
医疗形势日益严峻
法律界人士认为,病历资料的保存和完整至关重要
4/15/2018
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医患关系紧张
法律法规
《消费者权益保护法》
《医疗事故处理办法》
《执业医师法》
1990年版《广东省病历书写规范》
1997年版《广东省病历书写规范》(修订本)
2003年版《广东省病历书写规范》
2010年卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》
2010年版《广东省病历书写与管理规范》
2010年7月1日《侵权责任法》
(新旧两版对比)
、真实、准确、完整、及时、规范。重点突出、层次分明,不能臆想和虚构
按各自要求及时记录:
门诊病历:即时
急诊病历:接诊时或抢救完成后及时记
首次病程记录:入院8小时内
入院记录:入院24小时内
危急患者的病历及时记录或抢救结束后6小时内补记
、碳素墨水和需复写的病历资料
可用蓝/黑色油水的圆珠笔。计算机打印的
病历应符合病历保存的要求。
3. 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和
无正式译名的症状、体征、疾病名称等可
以使用外文。疾病诊断及手术名称编码国
际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
,文字工整,字迹清晰、表述准确,语句通顺、标点正确。
,用双线划在错字上,标示,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得用刮、粘、涂等掩盖或去除原来字迹。
,并由相应医务人员签名。
(1)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
(2)出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级人员病历的责任。用红笔修改并在最后注明修改日期,签全名,保持原记录。
(3)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。正、副主任医师经常检查病案质量,并修改签名。
(4)入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病历讨论等重要记录须主治医师或以上医师签名。