减肥协议.doc

文档介绍：减肥档案
姓名: 出生日期: 婚姻状况: 已婚□未婚□
联系电话:手机: 办公电话: 住宅电话:
工作单位:
家庭住址:
通过何渠道知道本店:
减肥前身体相关数据表
身高
(cm)
年龄
(岁)
体重
(kg)
胃围
(cm)
腰围(cm)
腹围
(cm)
臀围
(cm)
大腿
(cm)
小腿
(cm)
手臂
(cm)
脂肪率
(量)
承诺(斤)
减肥前肥胖胖原调查
饮
食
习
惯
食欲(好一般差) 宵夜(经常偶尔从不) 吃饭速度(快中慢)
高热量:油炸类甜食类肉(五花肉) 面食类酒类饮料类零食(坚果等)
低热量:蔬菜水果蛋白质海鲜豆类
早中晚饮食比例及平均时间:
每日喝水
1-2斤 3-4斤 5-6斤 7-8斤
睡眠情况
良好一般差
排便情况
便秘(﹥2天/次) 正常(1-2次/天) 腹泻(﹥4次/天)
月经情况
正常(1次/月) 不正常(2-3次/月不一定) 闭经
肥胖时间
1-2年 3-5年 5-10年 10年以上
肥胖时段
从出生起青春期产后期中年期
遗传基因
双亲单亲无
是否接受过减肥
正在接受半年前一年前
采用过减肥方法
药物针灸吸脂运动按摩节食其他
肥胖原因
1、遗传基因 2、胃口好、吸收好、睡眠好 3、饮食不科学(暴饮暴食)
4、运动少、代谢不平衡 5、内分泌失调 6、激素/ 药物引起
7、产后 8、便秘 9、其他
肥胖造成
的危害或
疾病
1、行动不便 2、呼吸困难 3、嗜睡
4、外在形象不美观 5、降低自信 6、注意力不集中
7、,买衣服困难 8、其它(咨询记录):脂肪肝高血压糖尿病
妇科病关节炎黄褐斑
是否正在
服用营养
品及药物
激素药避孕药营养品药品其它
体
质
及
病
史
严重心脑血管病心脏病冠心病心肌梗塞肝炎肺炎肾炎浮肿
腰间盘突出甲亢甲状腺低下肾结石高血压﹥160 糖尿病﹥三个加号
哺乳期流产1个月顺产3个月剖妇产6个月内大手术1年内
既往病史:
告知声明
请您如实填写以上内容及病史,否则在接受减肥服务过程中发生任何意外情况时,本中心不承担任何法律责任且概不退款!
顾客签字:
时间: 年月日
您
所
属
肥
胖
类
型
肌肉型( ) 臃肿型( )
囤积型( ) 水肿型( )
局部型( ) 其它( )
个
性
化
减
肥
方
案
减肥协议
服务机构(甲方):经典女人塑身育肤会所
顾客(乙方): 身份证号: 住所地:
经甲、乙双方协商达成协议如下:
一、甲方为乙方测得的实际身高为 cm,体重为 kg,脂肪率为%,体格指数为,肥胖程度为。
二、乙方自愿按照亚洲人体重的标准,接受经典女人美容连锁机构系统专业的服务。
三、甲方将根据乙方体征,提供中医综合减肥等系统专业的服务,为乙方实施减肥纤体服务。承诺一个疗程天,减体重斤。