文档介绍：护理质量与安全管理
持续改进记录手册
病区:神经内科一区
年度:2013年11月
护理质量与安全管理持续改进
记录手册填写要求
1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安全管理小组,并设有专职质控员。
2、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》主要用于记录本病区护理质量管理与持续改进工作情况。
3、护理质量与安全管理持续改进记录由护士长负责,护士长或病区质控员负责填写。
4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容,各病区须按要求及时记录。
5、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》每月至少记录一次,根据存在问题制订整改措施,并进行效果评价,由护士长审阅后签字。
6、记录手册采用活页设计,《手册》电子版可从我院OA系统下载,各单张按需添加。记录手册每年换本,各病区应及时将旧手册装订好,并设立手册的保管和登记制度,在接受医院质量检查时能及时提供。
护理质量与安全管理持续改进
记录手册填写内容
序号
主要项目
主管部门
1
临床护理安全与管理
护理部
2
护理(病案)质量管理
医疗质量管理科
3
患者满意度调查情况
4
送检标本质量与流程
5
合理用药与用药安全管理
药学部
6
临床用血管理
输血科
7
设备器材使用管理
设备器材科
8
病案归档管理
信息资料科
9
医院感染管理
感染管理科
10
治疗膳食管理
营养科
2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标
序号
指标类别
指标名称(★核心条款)
标值
备注
结构指标
护士配备比例
护理人员占卫技人员总人数:
【C】≥50%
临床一线护士占护士总数:
【C】≥95%
病房护士与实际开放床位之比
【C】≥∶1
【B】≥∶1(床位使用率≥93%
【B】≥∶1(床位使用率≥96%,平均住院日小于10天)
手术室护士与手术间之比:
【C】≥3∶1
手术室护士人数与手术台比例:
【A】≥∶1
手术室工作≤2年护士数占总数:
【C】≤20%
【B】≤10%
急诊科护师以上职称护士比例
【B】在岗≥70%
ICU护士人数与床位数之比
【C】≥~3∶1
NICU护士人数与床位数之比
【C】≥∶1
血液透析护士配备数
【C】
结构指标
每名护士平均负责病人数
普通病房:
【C】≤8人
NICU:
【C】≤6名普通患儿或≤3名重症患儿
【B】≤4名普通患儿或≤2名重症患儿
结构指标
护理人员年离职率
【C】≤10%
【A】≤5%
结构指标
护士执业资格合格率★
【C】100%
结构指标
本科及以上学历护士比例
≥35%
结构指标
管理人员接受培训率
【C】≥80%,每人每年≥12学时
【A】有医院管理论文、专著发表
结构指标
年度继续医学教育达标率
【B】≥90%
【A】≥95%
结构指标
获得专科培训证书人数
结构指标
护士工作环境及满意度
90%
过程指标
患者腕带佩戴率★
100%
序号
指标类别
指标名称(★核心条款)
标值
备注
过程指标
身份识别合格率
100%
过程指标
转科交接身份识别合格率
100%
过程指标
正确执行医嘱核对程序率
【C】≥90%
【A】100%
过程指标
输血前核对制度执行率★
100%
过程指标
术前准备执行率
【A】100%
过程指标
手术标记执行率
【A】100%
过程指标
手术核查执行率★
【A】100%
过程指标
手卫生知识知晓率
【C】100%
过程指标
手卫生依从性(执行率)
【C】100%(手术室)
【A】≥95%
过程指标
手卫生(洗手)正确率
【C】手卫生正确率100%(手术室、NICU等)
【B】洗手正确率90%
【A】洗手正确率≥95%
过程指标
特殊药品存放符合率
【A】100%
过程指标
特殊药品标识符合率
【A】100%
过程指标
发药到口率
≥95%
过程指标
标本采集合格率
【A】≥95%
过程指标
急诊标本送检合格率
≥95%
过程指标
标本交接制度与流程知晓率
【A】100%
过程指标
危急值报告接收率
95%
过程指标
危急值报告处置合格率★
100%
过程指标
高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率
【B】≥90%
【A】100%
过程指标
跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率
【B】≥95%
过程指标
高危患者入院时压疮风险评估率
【C】≥90%
【A】100%
过程指标
医疗安