文档介绍：学习《金匮要略》心得体会之---脾胃病辩证
仲景曰:“四季脾旺不受邪。”这一预防为主的学术思想,主要体现在两个方面:一是未病先防,立足脾胃。胃主受纳,脾主运化,脾胃不受损伤,纳化功能正常,气血化生有源,五脏六腑、四肢百骸持此以滋养,则疾病无从发生。若饮食不节,寒温不调,五味偏嗜,导致脾胃损伤,纳化无权,气血化生匮乏,则发为百病。说明未病先防脾胃损伤,是预防疾病发生的重要措施。二是已病防变,当先实脾。仲景认为:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”强调肝虚,在“补用酸,助用焦苦”的同时,当“益用甘味之药调之”。盖甘能益脾,调和中气,脾胃俱旺,不仅可以预防病邪传变,防止肝侮之,而且化源渐充,肝虚得养,还有助肝病恢复,一举两得,说明已病防变,当先实脾,强调疾病在转变途中调补脾胃很有临床指导意义。中气乃脾胃之气,脾胃同居中焦,职司受纳运化,化生气血,滋养脏腑。脾胃俱病,纳化失司,气血化源不继,气血一亏,脏腑失养,便失去阴平阳秘的生理状态,由此而变生各种病症。如悸,衄,手足烦热,咽干口燥梦失精。虚劳里急,妇人腹中痛之虚寒,皆阴阳不相维系之症,此证并非阴阳之虚,乃气血不足。此时,若“补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药”。故仲景以甘温建中立法,处以小建中汤或黄芪建中汤之类,建立中气,恢复中阳,裨使中气立,脾阳复,脾胃纳化转输有权,水谷归于正化,则气血渐生,
营卫调和,阴阳乖戾而改复平。临床上气虚之甚往往阳气亦虚,脾阳一虚,非温不去,故仲景于此,总以温中健脾为法治之。如脾阳衰微,中焦寒盛之寒疝,用大建中汤温中散寒止痛。中阳不足,寒饮内结,上乘阳位的胸痹虚寒证,用人参汤补中助阳,建立中气。脾和其他脏腑一样,均有阴阳之分。脾阴不足,则纳少,便难,食后腹胀,口唇微干,喜饮,肌肉消瘦,手足烦热,舌淡红或偏红,苔少或无苔,脉细。其治疗当滋养脾阴为法。观仲景治虚劳诸不足,风气百疾之薯蓣丸,以薯蓣为君,薯蓣即淮山药,山药甘平,不惟入脾,而且入肾,不惟益阴,而且固精,可谓甘平益脾阴之重要。胃强脾弱的脾弱证,仲景创以麻子仁丸,以养阴寓以泻热润肠,体现了补脾阴之法度。脾居中州,灌溉四旁。五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气。五脏之间,在生理上相互资生,互相制约;在病理上互相影响,互为因果。脾胃病变可影响它脏,它脏病变也可影响脾胃,故仲景于此,常以补脾与它脏并调。如八味肾气丸治疗脾肾阳虚之虚劳腰痛;当归芍药散泻肝安脾;吴茱萸汤散寒化饮、补中益气等等。
治疗脾胃病首先要辨脏腑,脾与胃互为表里,脾主运化,又主统血,胃主受纳腐熟,脾升胃降,燥湿相济,共同完成水谷的消化、吸收和输布,为气血生化之源,后天之本。脾胃系统病的证候表现多围绕脾胃功能的失职展开。脾运失常,常表现为腹满、宿食、下利等。脾气虚弱,气不摄血,血不归经,则出现《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》所述“吐血不止”或“下血
,先便后血”的远血。脾失转输,水津敷布失常,水湿停聚,出现《金匮要略·水气病脉证并治》所述“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”等水气病。湿热内蕴中焦则出现《金匮要略·黄疸病脉证治》所述:“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄”的谷疸。寒湿困脾则“黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕”的小半夏汤证。其次辨阴阳,《素问·阴阳应象大论》曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”说明诊断疾病首先应辨别病证的阴阳属性。中医阴阳学说从脏腑论,脾属阴,胃属阳。脾胃本身亦有阴阳两种不同属性。所以脾胃疾病,因病因、病程、病位等不同而有伤胃阳、伤胃阴、伤脾阳、伤脾阴及导致阴阳两虚或阴盛格阳等情况。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰:“脉弦者,虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反,寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。”论述了因误汗伤其胃阳,以致胃中虚冷,不能腐化水谷所致的胃反证。再次为辨寒热,《金匮要略》认为,脾胃病变在脏腑寒热虚实属性的归属上,表现为寒证多属于虚,而热证多属于实。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》所述腹满一证,寒证多与脾肾阳气虚衰有关,而热证则以邪热结聚肠腑者多见。寒证主要有脾胃虚寒,阳气不运,如“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”及大建中汤证等。热证多由实热、燥屎结聚于胃肠,气机阻滞,如“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故”的厚朴七物汤证及大柴胡汤证、大承气汤证等。而大半夏汤证、四逆汤证等寒证都是虚证
,其病机是中焦虚寒或脾肾阳虚,使胃失和降,胃气上逆而引起呕吐。最后辨表里,表证多见于外感病的初期,里证是邪气深入脏腑的疾病。《金匮要略》所述脾胃病因邪气侵入脏腑故以里证为主,可分为里虚、里实、表里同病等。但亦可见到单纯的表证。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰:“夫中寒者,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏