文档介绍：心力衰竭内科治疗
急性发生的心力衰竭和慢性心力衰竭的急性加重称为急性心力衰竭。AHF有较高的近期死亡率,欧洲的一项研究报道AHF住院死亡率为%[1],美国ADHERE注册研究中AHF住院死亡率是4%[2],而英国的一项调查中AHF的住院死亡率为15%[3]。AHF治疗的目的首先是挽救生命,降低死亡的危险,同时缓解患者的症状,解除痛苦。不同类型AHF间的临床特点和治疗选择有明显的区别,与慢性心衰在循证医学方面的成就相比,AHF的循证医学的证据还非常有限。
1急性心力衰竭治疗的选择
AHF的现代内科药物和非药物治疗方法主要有:利尿药、扩张血管药、正性肌力药物、呼吸机和血滤等。治疗方法的选择要依据患者的病情特点。血流动力学特点是反映AHF病情的重要方面,依据血压可将AHF分为下列3种类型[4]:①高血压性AHF,动脉收缩压>140mmHg,占AHF的43%~50%,常是射血分数保留的心衰,老年女性多见,住院死亡率<2%;②血压正常的AHF,动脉收缩压在90~140mmHg,占AHF的48%~52%,常是慢性收缩性心衰的急性失代偿,住院死亡率8%~10%;③低血压性AHF:动脉收缩压<90mmHg,占AHF的2%~5%,包括心源性休克,住院死亡率>15%。不同类型患者的预后有明显差别,在治疗的选择上也有明显不同。针对高血压性AHF,积极应用扩张血管药物;对血压正常的AHF,可以慎重应用扩张血管药物;而对于血压低的AHF患者,则需应用有升压作用的正性肌力药。利尿药的应用依据肺淤血水肿和体循环淤血的程度决定。在肺淤血水肿和体循环淤血程度重而利尿药效果欠佳的患者,可积极使用血滤等非药物治疗。在合并呼吸衰竭的AHF患者,可积极考虑无创呼吸支持治疗。
2AHF现代治疗措施的循证医学证据
无创呼吸支持包括持续气道正压和双水平间歇气道正压通气。可以增加心排血量,降低心脏后负荷,减少呼吸做功,减少气管插管,降低急性心源性肺水肿患者的死亡率。适应证是:严重的急性呼吸衰竭,PaO2/FiO2<250mmHg,突发的气短伴呼吸频率>30min-1,有肺水肿的典型体征。在一项有1069例急性心源性肺水肿患者参加的多中心随机对照研究中,直接比较了CPAP、biPAP与标准氧疗的临床效果,结果发现,无创机械通气可以改善患者的呼吸困难症状和酸中毒等代谢紊乱,但对短期死亡率无明显影响[5]。一项荟萃分析中,与标准氧疗相比,CPAP和biPAP均能降低气管插管和呼吸机的使用率,并降低7d死亡率[6]。因此,对有适应证的AHF患者,国内外指南均建议积极应用NIRS。
吗啡是多个指南一致推荐的AHF治疗的一线药物。在急性肺水肿伴有烦躁、紧张和焦虑症状的患者,静脉应用吗啡可改善临床症状和血流动力学,同时也注意到吗啡有引起低血压和呼吸抑制等不良反应。吗啡在AHF时能否改善近期预后还没有前瞻性对照研究的评价,但ADHERE大型注册研究结果提示应当慎用吗啡[7]。这项包括了147362例AHF患者的注册研究中,有20782例患者在住院期间接受了静脉注射吗啡治疗,应用吗啡组患者的总死亡率显著高于未用吗啡组,分别为%和%。因为这是一项回顾性观察研究,应用吗啡组的患者病情可能较重,因此还不能由此得出静脉应用吗啡增加死亡率的结论,但这项研究结果致少