文档介绍：【治疗】
泌尿系结石的治疗旨在解除病人痛苦、排除结石、保护肾功能、预防复发为主。其治疗方法很多,应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订具体治疗方案。体积较小、梗阻较轻的结石可采取观察等待或中西医等对症药物保守治疗等待结石自行排出,若体积较大、伴有梗阻的或经保守治疗后不能自行排出的结石,应进一步采取ESWL、腔内或开放手术治疗。结石梗阻严重时,尤应及早解除梗阻,改善肾功能。对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况选择相应的药物治疗(如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。
(一)药物保守治疗
(1)高钙尿的治疗
①大量饮水:增加饮水量的方法增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度。由于尿液钙离子超饱和的状态一般出现在上午6~10时及下午6~10时,而夜间是尿液最浓缩的时间段,因此水分的摄入要充足且均匀,保证昼夜都有大量尿液排出,以降低尿内钙离子的饱和度。因此,建议每天餐间、就餐时、夜间排尿时均各饮250ml无奶液体,要使尿液达到每天至少2000ml以上,以尿比重<。
②调整饮食结构:高钠饮食引起的高钠尿症可抑制肾小管对钙的重吸收,继而引起高钙尿症,因此应限制钠盐的摄入,每天不超过5g为宜。大量摄入动物蛋白可使体内的酸性代谢产物增多,形成一过性的代谢性酸中毒,增加肾小球的钙滤过负荷,抑制钙在远曲小管的重吸收,引起高钙尿症,因此限制食物中的蛋白质含量,特别是动物蛋白的含量,同时减少奶及奶制品的摄入,多摄入含植物纤维素多的食物,蛋白质的摄入量应以每日不超过80g为宜。食糖的摄取过多也可以引起尿钙和尿草酸的排泄量增加、尿pH值下降,进而使形成结石的危险性增加,故应减少食糖的摄入。
③噻嗪类利尿剂:噻嗪类利尿剂可直接刺激远曲小管对钙的重吸收,促进钠的排泄,使结石的形成降低90%,已被广泛地用于复发性草酸钙结石患者。噻嗪类利尿剂也促进甲状旁腺素增加肾脏对钙重吸收的作用。目前用于治疗尿石症的噻嗪类利尿剂主要有双氢克尿噻、三***甲噻嗪及***噻***等。其用药指征包括出现持续性或频发性肉眼血尿、结石和/或排尿异常者(尿频、尿急、尿痛甚至排尿困难)。一般来说,***多长期服用双氢克尿噻,在儿童则缺乏长期用药的经验。目前,推荐6周疗程的治疗方法,剂量为1~2mg/(kg·d),通常在用药的第二周末,尿钙显著下降。
④磷酸纤维素钠:磷酸纤维素钠是一种与钙有亲和力,但不被肠道吸收的离子交换树脂,口服后能在肠道内与钙结合而降低肠钙的吸收。一般仅用于通过控制饮食及噻嗪类药物不能控制的、不伴有骨病且血磷正常的吸收性高尿钙症。治疗时联合应用磷酸纤维素钠、补充镁及限制饮食中的草酸等方法,以减少尿钙、减少钙盐的结晶,同时又能达到保持骨密度的临床疗效。
⑤无机磷酸盐:焦磷酸盐、三聚磷酸盐、正磷酸盐等是草酸钙结晶形成和聚集的抑制物,能在肠道内与钙结合并减少其吸收,其抑制作用可能是通过吸附或结合到结晶表面,进而封闭其表面的活性生长部位所产生的。无机磷酸盐能减少1,25(OH)2D3的产生而不影响甲状
旁腺的功能。在用正磷酸盐治疗的复发性结石患者中,缓解率为75%~91%。在用中性或碱性磷酸盐治疗时,尿磷的排泄明显增加,增加尿中抑制作用。由于尿液结晶抑制活性的提高继发于尿液抑制因子的分泌增多,例如焦磷酸及枸橼酸可增加尿磷的含量,因此它们禁用于磷酸镁铵结石患者。正磷酸盐还可引起胃肠道功能失调和腹泻。米糠能与肠道的钙结合并增加尿中的正磷酸盐,减少结石的复发。饭后口服麸糠,可用于预防结石的发生。
⑥治疗继发性高钙尿的病因:如对原发性甲状旁腺功能亢进进行手术治疗;对肾小管性酸中毒者的治疗原则是纠正酸中毒、及时补钾和对症处理以减少并发症;长期卧床的患者(制动综合征)则需适当增加活动、保持尿液引流通畅、控制尿路感染。
(2)草酸钙结石的治疗
①枸橼酸盐:枸橼酸盐是预防复发性草酸钙结石的一种新的、有希望的方法,能显著增加尿枸橼酸盐的排泄,从而降低复发性结石发生率。它主要有两种制剂:枸橼酸钠钾(多用于欧洲)和枸橼酸钾(多用于美国)。近年的研究发现,枸橼酸钾能有效地治疗合并有低枸橼酸尿的含钙结石,其作用明显优于枸橼酸合剂,并在临床中取代了枸橼酸合剂。
②镁制剂:适用于低镁尿性草酸钙肾结石,对缺镁的结石患者补充氧化镁或枸橼酸镁可以增加尿镁和枸橼酸盐的排泄,达到理想的镁-钙比例,降低尿草酸钙的超饱和状态,降低复发结石的发生率。也可与磷酸纤维素钠合用治疗I型吸收性高钙尿。口服氧化镁及维生素B6可以完全阻止结石的形成。其他制剂有氢氧化镁,其主要的副作用是胃肠道不适。
③乙酰半胱氨酸:乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、减少草酸钙晶体含量、预防肾结石的形成