文档介绍：病历书写基本规范
丁源
第一章:基本要求
第一条:病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片(病理报告)等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。(①门诊病案包括门诊大病历、门急诊医疗手册、急诊留观察病历、社区保健记录。②住院病历、住(入)原记录、再入院记录、入出院记录、入院死亡记录)
第二条:病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。(①将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案. ②病历包括病人身份信息、医师文书、护理文书、医技文书、告知知情文书、产科婴儿资料).
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。①病案价值----医、教、研、防、保、法、管、信、史②病案----特殊的科技档案。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。主要为保存和复印报销
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。中文是国文必须坚持,外文缩写太多易于混淆易出错误。
第六条病历书写应当使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。作为一门科学、专业和法律依据必须如此。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法律文书就该如此,否则无法律效力。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。医学不止理论科学,更为重要的是经验学科,学习和传授经验尤为重要。
第八条病历应当阐明规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。主要涉及职业资质问题,还是法律问题。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。涉及法律、实效、习惯。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权的负责人签字。更为主要是法律责任和效率力问题。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。信息、规范、医疗、随访
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。医疗、规范、法律
第十四条门(急)诊病历记录就好当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。①急诊记录与门诊相似,不同的急诊记录应注明告知和签字。②急诊观察记录与住院病历要求相一致,不一致格式相对简单,可以表格化或电子化,因为急、重、危病人多,应以抢救治疗为上,需要在很短的时间内完成有效的抢救治疗措施。没有时间向住院病人那样写病历,也不能那样要求。
第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、软任务治疗敌情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。