文档介绍：编者的话
城镇多层次医疗保险体系是我国社会医疗保障体系的重要组成部分。建立和完善多层次医疗保险体系,是社会主义市场经济条件下城镇职工和居民获得医疗保障、维护社会稳定的基础性工作。
中共资阳市委、资阳市人民政府高度重视这项工作,较快地建立和完善了以基本医疗保险为基础,补充医疗保险和公务员医疗补助为主要补充,商业医疗保险为辅助的多层次医疗保险体系,保障了城镇职工和居民的基本医疗,切实减轻了参保人员的个人负担,一定程度上解决了“看病难、看病贵”的问题,为维护社会稳定、服务地方经济发挥了积极的作用。
《资阳市城镇医疗保险手册》(以下简称《医保手册》)概要介绍了参保单位和参保人员在医疗保险中的权利和义务,力求以较为简练的文字解读较为复杂的医保政策和规定,使广大参保人员能在最短的时间内了解并掌握参保、缴费、就医、结算的操作办法,踊跃参保缴费,正确就医,享受到良好的医疗保险待遇和服务。
《医保手册》共分三个部分。第一部分以较短的篇幅介绍了医疗保险参保缴费和就医结算的简明操作办法,是参保人员必须掌握的基本操作流程;第二部分概述了资阳市城镇多层次医疗保险政策办法,参保单位和参保人员在实际操作中遇到问题和困难时,可迅速找到依据和方法;第三部分是定点医院和药店基本情况简介,为参保人员选择最佳就医购药地点提供参考。
参保单位和参保人员若遇本手册未能解答的问题,可直接向资阳市医保局咨询,电话:26110615、26110619、26110621。
第一部分参保缴费就医结算简明
操作方法
一、医疗保险业务流程
(一)参续保、缴费流程
参续保均直接到医保局窗口办理,续保填写《资阳市医疗保险参保登记信息表》(一、二),提供本单位上年度财务和工资报表,机关、事业单位提供编制本复印件;参保还须提供参保人员身份证复印件1份、一寸近期白底免冠彩照2张
续保凭本人社保卡(医保卡)到医保局窗口或联网银行网点办理;参保到医保局窗口办理,填写《资阳市医疗保险参保登记信息表》(三),提供个体经营、就业、解除劳动关系等相关证明材料,身份证复印件2张,一寸近期白底免冠彩照3张
每月5日前办理人员增减变化手续,填写《资阳市医疗保险参保人员和缴费基数变动审批表》、《资阳市医疗保险个人账户资金转移审批表》,提供增减人员调动、退休等有关资料
每月10—25日缴纳
下季度或下月保险费
医保局按规定
建立个人账户
单位或个人停止缴费后,医保局停止支付参保人员的医疗费用(期间医疗费用由用人单位或个人自行解决),单位或个人在规定时限内恢复缴费后其医疗费用按规定报销;超过规定时限缴费的按规定设置免责期,免责期满后医疗费用按规定报销
领取社保卡(医保卡)
领取社保卡(医保卡)
每年9月1日至12月31日缴纳下年度保险费
企业
机关事业单位
参续保、缴费
个体人员
医保局按规定
建立个人账户
(二)就医、购药流程
就医、购药
出示社保卡(医保卡)
定点药店
定点医院
超出个人账户部分个人现金支付
特殊疾病购药合格费用由基保、补保、公补按规定比例支(赔)付和补助
门诊
个人账户支付
超出个人账户部分个人现金支付
特殊疾病门诊合格费用由基保、补保、公补按规定比例支(赔)付和补助
住院
个人账户或
现金支付
按规定需个人自负费用
基保统筹
基金支付
基保起付线以上封顶线以下的合格费用按规定
比例支付
补保基金
赔付
基保起付线至封顶线内属个人比例支付及封顶线以上合格费用按规定比例赔付
公补补助
合格费用按规定比例分段补助
个
人
账
户
支
付
(三)医疗费用审核、结算流程
医疗费用审核、结算
个人账户支付
基保、补保、公补支(赔)付和补助
通过医保综合管理信息系统直接结算
异地住院、转院住院费用由单位或参保人员按月报医保局
医保局审核复核
转账支付
医保局审核复核复核
医保局复核
异地门诊费用由单位或个人报医保局
个体参保人员异地门诊费用直接报医保局
医保局复核
异地特病门诊费用由单位或参保人员按季报医保局
已联网的定点医院通过医保综合管理信息系统直接结算特病门诊和住院费用
未联网的本地定点医院汇总特病门诊和住院发票、处方、清单等资料报医保局
转账支付
(四)医保关系转移接续流程
转移接续
申请转入
单位参保人员
个体参保人员
申请转出
单位参保人员
个体参保人员
持调令或劳动合同书等资料到医保局窗口办理转移手续,填写转移《申请表》;医保局窗口开具转移《联系函》交由本人带往或寄往转出地医保局
持转移《联系函》到转出地医保局窗口办理转移手续,转移凭证、《信息表》等资料由本人带回或寄回
到医保局窗口办理接续事宜
持转移《联系函》到医保局