文档介绍：慢性病管理
龙海市疾病预防控制中心
郑志毅
高血压患者健康管理
2型糖尿病患者健康管理
重性精神疾病患者管理
基本概念
全国活动开始
高血压诊断标准
高血压是指在未服抗高血压药物的情况下,经过至少3次不同日血压测量,均达到收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。根据病因明确与否,高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。
服务对象:辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
全国活动开始
糖尿病诊断标准
中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO(1999)诊断标准:依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖值来进行判定。
如果存在三多一少(多饮、多食、多尿,体重下降)等糖尿病症状,并且任意时间血浆葡萄糖水平≥ 。
如果空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥,或者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2小时血糖(PG)水平≥。
服务对象:辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
重性精神疾病概念
重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
服务对象:辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
规范管理
慢性病健康管理档案表单目录

高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者管理记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表
重性精神疾病患者随访服务记录表

接诊记录表
会诊记录表
双向转诊单

居民健康档案编码采用17位编码。
第一段为6位数字,表示县及县以上的行政区划,统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260);
第二段为3位数字,表示乡镇(街道)级行政区划,按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)编制;
第三段为3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;
第四段为5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号,但只需填写后8位编码。