文档介绍：围手术期血糖管理
郓城诚信医院急诊科马家军
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随着糖尿病患病率的迅速增加,需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术,而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病。
并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5~6倍。
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糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到重视,它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素。
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手术相关因素加重糖代谢紊乱
患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素(如儿茶酚***、皮质醇、胰高糖素、生长激素等)分泌增加,加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。 
炎症因子(如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等)过度释放,血管加压素、泌乳素等水平升高,导致糖原分解增多,肝糖输出增加和糖异生作用增强,从而进一步加重糖代谢紊乱。
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正常人体每天约需100~125 g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加,导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用,使患者发生***症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低,以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。
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糖尿病增加手术风险
合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加,且病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症,手术耐受性较差,手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉、***症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿,从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。
糖尿病患者术后易发生***症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱,以及感染和伤口愈合延迟,从而影响了预后。
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重视术前评估降低手术风险
全面评价糖代谢水平与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳相关,伴有未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍,是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增加,甚至危及生命。因此,所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。
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充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则,术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。患者年龄>65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖> mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间>90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素。
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合并的上述危险因素越多,术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大,发生手术并发症的风险和死亡率越高。
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围手术期分层分阶段血糖管理
术前血糖管理择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7~10 mmol/L; 急诊手术时患者的随机血糖应低于14 mmol/L; 眼科手术对患者的血糖要求更加严格,~ mmol/L。 如果患者术前空腹血糖>10 mmol/L,或随机血糖> mmol/L,或糖化血红蛋白(HbA1c)水平>9%,则建议推迟非急诊手术。 合并有***症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。
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