文档介绍：医疗事故调解协议书
1医疗变乱调整和谈书
甲方:
病院地点:
联系德律风:
邮政编码:
乙方:
性别:
春秋:
身份证号码:
住址:
联系德律风:
邮政编码:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代办署理人、□其他直系亲属(若非患者本人,必需附授权文件、身份关系证实材料;如患者已经灭亡,乙方必需为死者的正当第一挨次继续人或其委托代办署理人,并出具相关身份证实材料或委托授权文件。)
甲、乙两边就患者(身份证号码:)于年代日到年代日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)时代发生的医疗争议,经两边友爱协商一致,自愿告竣如下和谈,以便配合遵守。
1、(简述治疗颠末)。
2、(患者的近况)。
3、(是否需要继续治疗以及若何治疗)。
4.(医疗变乱的原因)。
5、级医学会判定确认医疗变乱品级:。
6、甲方已经奉告乙方医疗胶葛经判定为医疗变乱后,其享有的各项权力息争决争议的所有正当路子,如:向卫生行政部分提出调整申请;向法院提起平易近事诉讼等,但乙方自愿抛却就本医疗争议其所享有的上述权力。
7、补偿数额和给付体例:
甲方就本次医疗变乱向乙方一次性补偿人平易近币元。
8、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何来由就本次医疗变乱向甲方提出任何要求,或要求第三方究查甲方任何责任。
9、违约责任:甲乙两边如一方违反本和谈,则需向对方付出违约金元。
10、本和谈以下列文件作为附件,为本和谈不成朋分的一部门:
(1)乙方与患者的身份关系证实材料或授权文件;
(2)医疗变乱手艺判定书。
11、本和谈一式份,甲乙两边各执一份。
12、本和谈自两边签字、盖印之日起生效。
甲方:(盖印)乙方:(签字)
(患者本人)
(患者怙恃)
(患者配头)
(患者所有后代)
(委托代办署理人)
年代日年代日2医疗胶葛调整和谈书
甲方:病院
乙方(或患者近亲属):
患者根基环境:
姓名:性别:春秋:住址:住院号:
颠末调整,病院、患者两边就该医疗胶葛自愿告竣如下和谈:
一、甲乙两边赞成在欠亨过判定明白争议的原因和责任的环境下自行协商解决。
二、甲方自愿补偿乙方:
三、甲乙两边抛却基于该医疗胶葛的一切权力。
四、违约责任:本和谈对该医疗胶葛一次性处置终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方付出违约金元。
五、本和谈经甲乙两边签字、盖印生效。和谈文本一式二份,甲乙两边各执一份。
甲方:
乙方:
年代日3医疗胶葛调整和谈书
甲方:——
地点:——联系德律风:——
乙方:性别:春秋:身份证号码:
住址:联系德律风:
与患者关系:邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代办署理人、□其他直系亲属:
甲乙两边就患者(身份证号码:)于-年-月-日因诊断——在甲方门诊发生的医疗胶葛,乙方认为甲方造成本人医疗危险,现经两边友爱协商一致,自愿告竣如下和谈,以便配合遵守。
一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
二、甲方赞成一次性抵偿乙方人平易近币——元,并全免乙方在我院——年-月-日到-年-月-日之间行响应处置的费用人平易近币——元医疗费用。
三、甲方在调整墨客效后十日内,按照本和谈向乙方一次性付出解决本胶葛的全数抵偿费用,乙方收到甲方给付抵偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗胶葛即了结结。
四、乙方承诺本和谈生效后,自收到甲方所给付的——元人平易近币抵偿款之后,此胶葛即了结结。乙方不会再以任何来由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方究查甲方的责任,并承诺不会从事或者漫衍任何可能影响甲方名望的行为。
五、甲方假如违反本和谈的商定,应向乙方付出上诉赔款的十倍人平易近币的违约金;乙方假如违反本和谈的商定,则除退还其依据本和谈所取得的——元人平易近币的抵偿费外,还应向甲方付出该费用的十倍人平易近币的违约金。
六、本和谈一式贰份,甲、乙两边各持一份,贰份和谈书具有划一法令效力。
七、本和谈自甲、乙两边签字(盖印)起生效。
甲方:(盖印)乙方:(签字)(患者本人)
年代日年代日
见证人:(签字)
年代日4发生医疗胶葛调整和谈书
甲方:×××人平易近病院
乙方:死者家眷。
患者,×××女,52岁,住××××,因病于20XX年11月15日16:00收入二内科,因急救无效于16:35分高灭亡,家眷对其治疗办法持有贰言而与院方发生胶葛,家眷方分歧意行司法判定或医疗变乱判定法式,要求与院方协调整决问题,经区卫生局带领主持协商调整,告竣以下和谈:
1、甲方一次性授与胶葛调整费壹万四千元作为本次胶葛的最终领会。
2、本调整和谈书是两边真是意思的表达,活动举办时间领会后,两边不得以任何理
由挑衅滋事,再次提出任何要求,不然,由违约方承担一