文档介绍：内蒙古自治区特种设备检验所
电梯监督检验申请及受理通知书
编号:NMGTJS2010-
施工单位
许可证编号
施工负责人
联系电话
专职质量检验员
证书编号
使用单位
使用单位地址
使用单位联系人
电话
邮编
管理部门
管理责任人
制造单位
制造许可证编号
施工性质
施工告知日期
序号
设备名称
规格型号
技术参数
台数
费用核算
备注
1
2
3
4
合计
电梯设备经施工单位安装、自检合格,申报资料齐全、真实,现场条件具备监督检验要求。

施工单位(签章) 使用单位(签章)
年月日年月日
申报资料审核意见:(具体内容见附件)
审核人: 时间:
检验科室检验计划:

检验所领导审批意见:
附件
序号
施工单位提交监检机构的资料名称
查验结果
备注
1
特种设备安装改造维修告知书
2
特种设备制造许可证书
3
整机型式试验合格证书或者报告书
4
质量合格证明(含合格证、主要性能参数表)
5
门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验报告或合格证
6
限速器和渐进式安全钳的调试证书
7
电气原理图
8
安装使用维护说明书
9
特种设备安装改造维修许可证
10
作业人员的资格证件(共人)
11
内部质量检验人员证书
12
施工质量自检记录
13
改造、重大维修项目,原设备制造厂家允许改造设备的授权或使用单位的改造、重大维修授权合同书
14
改造重大维修项目中选用材料和设备的产品合格证明。
15
特种类(防爆)电梯相关证明
注:
(一)本表由使用单位、施工单位共同填写,检验机构机构留存。
(二)查验结果栏由资料接收人填写,有则打√,无则打×,无此项打/,需文字说明的在备注栏注明。
(三)施工单位提交保存的资料,原件查验,复印件存档。若无法提供原件,复印件必须经整机制造单位和安装单位加盖公章或检验章。