文档介绍：社旗县万成医院住院病历
门诊号:无
科别:内科病房: 2 床号: 1 住院号:201200284
内科住院病历(第 1 次)
姓名:
性别:女
年龄:40岁
籍贯: 河南省社旗县(市)
职业:农民
婚配:已
民族:汉
入院日期:2013年2 月6日16:00
现在住址:下洼乡范庄村
采取日期:2013年2 月6日16:00
联系人姓名:
与病人关系:本人
病史叙述者:患者本人
联系人住址:下洼乡范庄村
可靠程度:可靠
过敏史:无
主诉: 头晕、乏力加重3天。
现病史: 患者原有“冠心病”、“脑梗塞”3年余, 间断治疗, 病情基本稳定。近3天, 自觉头晕、乏力加重, 少活动即感不适, 在当地诊所治疗, 效果不佳, 今求治我院。门诊经检查以“脑梗塞, 冠心病、心肌缺血。”收治入院。发病以来, 纳差、入眠差, 大小便尚可。
既往史:“冠心病”、“脑梗塞”3年余。否认传染及遗传病史,无外伤及手术史, 无食物及药物过敏史。
个人史: 生于本地, 无外居史, 无不良嗜好。
婚育史:
家族史: 否认传染及遗传病史。
体格检查
T:℃ P: 75次/分 R: 20 次/分 BP:120/80mmHg 神志清, 精神差, 发育正常, 营养中等, 自动体位, 查体合作。
皮肤及粘膜色泽正常, 无黄染、苍白、出血点等; 全身各部浅表淋巴结均未触及。
头颅无畸形, 五官端正, 双侧眼睑无浮肿, 结膜无充血, 巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳及鼻无异常分泌物, 副鼻窦及乳突无压痛。口唇色泽正常, 伸舌居中, 双侧扁桃体无肿大, 咽部无红肿。颈软, 无抵抗,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓对称无畸形, 触觉语颤正常, 叩诊清音, 双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿性罗音。心前区无隆起及震颤, 心界正常, 心率75次/分, 律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦, 触之软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未及, 无移动性浊音, 肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形, 运动正常,
双下肢无水肿。双侧膝腱反射正常, 双侧巴氏征(—), 克氏征(—)。
辅助检查
心电图: 窦性心律56 次/分, 心动过缓。(本院20110519)
心电图: 窦性心律94次/分, 心肌缺血改变。(本县医院20120323)
胃镜检查: 1, 食道炎; 2, 糜烂性胃炎。(本院20120419)
血脂+血糖: CH: mmol/L , TG: mmol/L, G: mmol/L(本县医院20120324)
血常规: Hb: 139 g/L , WBC:×109/L, N:, L:, M:。(本院20120305)
TCD: 脑动脉痉挛症供血不足。(本院20120419)
颅脑CT:双侧脑室及右侧半卵圆中心区旁脑梗塞。(县保健院20111030)
心肌酶: CK-MB: U/L, LDH: U/L, AST/GOT U/L。(本院20111224)
电子食道胃十二指肠纤维镜检查: 1, 糜烂性胃炎; 2, 贲门炎。(本院20 130206)
腹部B超: 1, 脂肪肝; 2