文档介绍：关于住院(出院)病历排列顺序要求
为更好规范住院患者文书书写及查阅,按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求,现要求临床医师及护士统一住院(出院)病历按以下顺序排列:
一、住院病历(按以下顺序排)
(一)、体温单(逆序)
(二)、长期医嘱单(逆序)
(三)、临时医嘱单(逆序)
(四)、入院记录(再入院或多次入院记录)。
(五)、病程记录(顺序(日期)排)
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出(入)记录、阶段小结、交(接)班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录,行政查房记录,大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表;②麻醉术前访视记录;③麻醉记录;④麻醉术后访视记录;⑤手术安全核查记录;⑥手术用物清点记录;
4、会诊记录:会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
(六)、同意书(按下列顺序依次排列)
1(手术患者):①手术同意书;②麻醉同意书;③一次性医用高值耗材使用知情同意书。
2(输血患者):①输血治疗同意书;②输血记录单;③输血不良反应单。(顺序)。
3、特殊检查(治疗)同意书、特殊治疗记录单。
4、病危(重)通知书。
5、其他知情同意书。
(七)、辅助检查报告单(顺序排):
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单)。
3、化验报告单:①三大常规报告单(逆序);②血液生化报告粘贴单(按日期逆序)。
(八)、临床护理记录单(顺序排):
1、危重患者护理记录单;
2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排);
3、护理病历或护理计划书(顺序);
4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表;
(九)、告知书(顺序排):
1、患者入院告知书;
2、患者授权委托书;
3、常规医患沟通书;
4、入住急救室告知书;
5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6、入院住院病人病情评估表。
(十)、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
(十一)、1、(重整前的、三页以上的)长期医嘱单、临时医嘱单(顺序);
2、(三周以上的)体温单(顺序);
3、(重整前的、三页以上的)医嘱执行单;
4、手术收费单(顺序)。
(十二)、其他(按以下顺序排):
1、医院感染调查表;
2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍;
3、病历首页、住院病历质量评定表(病历附页)
4、住院证;
5、工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表,各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
(十三)行政文件(外单位来信、来函)等
注:门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后
二、转科病历
转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院病历排列。
三、出院(归档)病历排序
(一)、病案首页、住院病历质量评定表(病历附页)。
(二)、住院证。
(三)、出院记录(含入院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式)。
(四)、入院记录(含入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式病历)。
(五)、病程记录(按日期顺序排列):
1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出(入)记录、阶段小结、交(接)班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录,行政查房记录,大会诊、疑难病例讨论记录。
2、手术记录或产科的产时、产后记录表。
3、①术前讨论记录表;②麻醉术前访视记录;③麻醉记录;④麻醉术后访视记录;⑤手术安全核查记录;⑥手术用物清点记录;
4、会诊记录:会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)
5、死亡病历讨论记录。
(六)、同意书(按下列顺序依次排列):
1(手术患者):①手术同意书;②麻醉同意书;③一次性医用高值耗材使用知情同意书。④精神药品使用同意书。
2(输血患者):①输血治疗同意书;②输血记录单;③输血不良反应单。(顺序)。
3、特殊检查(治疗)同意书、特殊治疗记录单。
4、病危(重)通知书。
5、其他知情同意书。
(七)、辅助检查报告单(顺序排):
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单)。
3、化验报告单:①三大常规报告单;②血液生化报告粘贴单。
(八)、医嘱单(顺序排):
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
(九)、