文档介绍：姓名:方远周工作单位:无
性别:男住址:富源十八连山河沟
年龄:16岁入院日期:2012年01月24日10:30
职业:农民病史采集期:2012年01月24日15:30
籍贯:云南富源病史供诉者:患者本人及家属
民族:汉族病史可靠程度:可靠
婚姻:已婚联系人:方长权
主诉:腹痛、恶心呕吐3天;纳差、四肢无力1天。
现病史:患者1天前无明显诱因、出现纳差、四肢无力;近3天来腹痛、恶心呕吐。自患病以来无发热、腹泻、头痛咳嗽、咳痰等症。在院外治疗(具体不详),无明显好转,速来我院诊治。门诊以“肠胃炎”收住入院。病程中精神、饮食、睡眠可、大、小便正常、体重无明显变化。
既往史:否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认外伤史、手术史、无输血史、药物食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:出生于原籍,未到过疫区,无抽烟饮酒史,无其他不良嗜好。
婚育史:已婚、子女健康。
家族史:否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查
T:℃ P:74次/分 R:18次/分 BP:80/40mmHg
一般情况:发育正常,营养差,体位被动,神志清楚,对答切题,查体合作,肢体温度可,病容急。
皮肤粘膜:皮肤粘膜无破溃,口唇无发绀,无黄染,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无皮下结节,无环形红斑,皮肤弹性可。
淋巴结:全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官:头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,瞳孔等大等圆,左/右3/3mm,对光反射灵敏。耳听力正常,外耳道正常,无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气正常,无出血,口腔粘膜无出血点及溃破、牙龈无出血,牙列齐,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,舌正常。
颈部:颈软,双侧对称,活动自如,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中。甲状腺未触及肿大。
胸部:
胸廓无畸形,胸廓双侧对称,未见胸壁静脉曲张及异常博动,乳头位置正常,未见结节及肿块。
肺脏:
视诊:呼吸动度双侧一致。
触诊:胸壁弹性正常。语颤正常,无胸膜摩擦感。
叩诊:双肺呈清音,肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线于第6、8、10肋间。肺下界活动度6cm。
听诊:双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。
心脏:
视诊:心前区无隆起或凹陷,。
触诊:心尖搏动位置同视诊,无抬举感,无震颤,无心包摩擦感。
叩诊:
右侧(cm) 肋间左侧(cm)
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ
3 Ⅳ
Ⅴ
注:锁骨中线距前正中线8cm。
听诊:心