文档介绍：心力衰竭的药物治疗   
     I、肯定为标准治疗的药物
      一、利尿剂
                     
    利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或***的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留,减少静脉回流而减轻肺淤血,降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂有作用于Henle攀的襻利尿剂,如呋噻米(furosemide),作用于远曲肾小管的噻嗪类,如***噻嗪和***噻***,以及保钾利尿剂如螺内酯(spironolactone)、氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride),后二者不受醛固***调节。
                     
    所有利尿剂均能增加尿量和钠排泄,但其药理学特性各异。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%~25%,且能加强游离水的清除。除肾功能严重受损(肌酐清除率<5 ml/min)者外,一般均能保持其利尿效果。相反,噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%~10%,使游离水的排泄趋于减少,而且,肾功能中度损害(肌酐清除率<30ml/min)时就失效。因此,襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物。
    (一)利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
                     
    许多对照试验证明,利尿药物能够增加心力衰竭患者的尿钠排泄,减轻液体潴留的体征。这些短期研究均表明在利尿剂开始治疗后数天内,就可降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重。观察还证明,利尿剂治疗能改善心力衰竭患者的心功能、症状和运动耐量,但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期临床试验,因此利尿剂对心力衰竭患者死亡率和患病率的影响还不清楚。不过多数心力衰竭干预试验的患者均同时服用利尿剂。所有这些观察均证明,对有液体潴留的心力衰竭患者,利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分,但单一利尿剂治疗是不够的。
                     
    利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用,这是因为:(1)与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;相反,洋地黄、ACE抑制剂或β-受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。(2)利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。虽然,洋地黄和小剂量ACE抑制剂也能增加尿钠排泄,但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。试图用ACE抑制剂替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。(3)合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留,会降低对ACE抑制剂的反应;增加使用β-受体阻滞剂的危险。另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加ACE抑制剂和血管扩张剂发生低血压的危险及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。所有这些充分说明,恰当使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石
    (二)临床应用
                     
    :所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。NYHA心功能工级患者一般不需应用利尿剂。然而,即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。                     
    :通常从小剂量开始,如呋噻米每日20mg;氢***噻嗪每日25mg,并逐渐增加剂量直至尿量增加,-
Kg。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留,一旦病情控制(肺部淳音消失,水肿消退,体重稳定),即可以最小有效量长期维持,一般需无限期使用。在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时,应适当限制钠盐的摄入量。                     
    :仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者,可选用噻嗪类,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢***噻嗪100
mg/d巳达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期),再增量亦无效。有明显液体潴留,特别当伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂,如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。                     
    :对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好,因为利尿剂从肠道吸收速度快,到达肾小管的速度也快。然而,随着心力衰竭的进展,肠管水肿