驾驶证体检表.doc

文档介绍：机动车驾驶人身体条件证明
申
请
人
填
报
事
项
申
请
人
信
息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证
明名称
号码
申请/已具有的
准驾车型代号
档案编号
照片
邮寄
地址
联系电话
申
告
事
项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕
癔症□震颤麻痹□精神病□痴呆
影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人愿意承担相应的法律责任。
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高(㎝)
辨色力
红绿色盲
□有□无
(医疗机构章)


年月日
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
听
力
佩戴助听装置
□是□否
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上
肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否
申请方式
□本人申请□委托代理申请
委托代理人信息
姓名
身份证明名称
号码
联系地址
电话
申请人签字: 医生签字: 代理人签字: